PERSETUJUAN DAN KUASA

Nomor :

-Pada hari ini,

-Berhadapan dengan saya, FITRI YANNEDI, Sarjana------

Hukum, Magister Kenotariatan. Notaris di Pekanbaru,-

dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris,

kenal dan akan disebut nama-namanya pada akhir akta

ini:------------------------------------------------

1. Tuan XXX, lahir di, pada tanggal, Warga Negara----

Indonesia, Pekerjaan, beralamat di, Rukun Tetangga

000, Rukun Warga 000, Kelurahan , Kecamatan----

Kota Pekanbaru, Propinsi Riau, demikian-----------

berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor-----

Induk Kependudukan:-------------------------------

--------------------------------------------------

-dan untuk melakukan perbuatan hukum dibawah ini

telah mendapat persetujuan dari Istrinya Tuan XXX,

lahir di, pada tanggal, Warga Negara----

Indonesia, Pekerjaan, beralamat di, Rukun Tetangga

000, Rukun Warga 000, Kelurahan , Kecamatan----

Kota Pekanbaru, Propinsi Riau, demikian-----------

berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor-----

Induk Kependudukan:-------------------------------

--------------------------------------------------

1
-Selanjutnya disebut juga “ Pemberi kuasa “.---------

-Penghadap dengan ini menerangkan memberi kuasa------

Kepada:---------------------------------------------

Tuan XXX, lahir di, pada tanggal, Warga Negara----

Indonesia, Pekerjaan, beralamat di, Rukun Tetangga

000, Rukun Warga 000, Kelurahan , Kecamatan----

Kota Pekanbaru, Propinsi Riau, demikian-----------

berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor-----

Induk Kependudukan:-------------------------------

-Selanjutnya disebut juga “ Penerima Kuasa “---------

--------------------- K H U S U S -------------------

-Untuk dan atas nama Pemberi kuasa menjual atau------

dengan cara apapun mengalihkan, mengoperkan,--------

melepaskan hak, membalik-namakan dan menyerahkan----

baik sebagian ataupun seluruhnya, yaitu atas:-------

--Sebidang tanah seluas … yang terletak di----------

Propinsi Riau, Kota Pekanbaru, Kecamatan,---------

Kelurahan, demikian berdasarkan Sertipikat Hak----

Milik Nomor : 00000, dengan surat ukur tertanggal

Nomor : terdaftar atas nama XXXXXX.---------------

--Demikian berikut segala sesuatu yang berdiri dan---

tertanam diatas bidang tanah tersebut, baik yang---

2
 telah ada maupun yang akan ada dikemudian hari-----

tidak ada yang dikecualikan.-----------------------

--Untuk itu menghadap dimana perlu, diantaranya di---

depan Pejabat Pembuat Akta Tanah dan instansi------

lainnya, memberikan keterangan-keterangan,---------

membuat/suruh membuat dan menandatangani akta-akta-

dan surat-surat yang diperlukan, menerima uang-----

hasil penjualannya, memberikan tanda penerimaannya/

kwitansi atas uang hasil penjualan tersebut serta--

melakukan segala tindakan yang dipandang baik dan--

berguna oleh penerima kuasa bagi terlaksananya-----

kuasa ini tidak ada yang dikecualikan.-------------

--Selanjutnya Penerima kuasa melakukan segala macam--

perbuatan yang perlu dan berguna untuk tercapainya-

maksud tersebut diatas, dalam arti kata yang-------

seluas-luasnya.------------------------------------

--Apabila masih diperlukan kuasa yang lebih----------

terperinci atau lebih khusus lagi, maka kuasa-kuasa

tersebut dianggap telah masuk dalam akta ini.------

--Akhirnya turut hadir dihadapan saya, Notaris dengan

dihadiri saksi-saksi yang sama dan telah saya------

Notaris kenal,-------------------------------------

--Tuan AMRU SOFIAN tersebut,

--yang menerangkan telah memahami dan menerima baik--

3
 pemberian kuasa ini.-------------------------------

--Mengenai akta ini segala akibat pelaksanaannya,----

Penghadap memilih domisili hukum yang umum---------

dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri di

Kota Pekanbaru.------------------------------------

--Penghadap dikenal oleh saya, Notaris.--------------

--Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan------

kebenaran, keaslian dan kelengkapan identitas yang-

menjadi dasar dibuatnya akta ini tanda ada yang----

dikecualikan, yang disampaikan kepada saya,--------

Notaris, sehingga apabila dikemudian hari sejak----

ditandatangani akta ini timbul sengketa dengan nama

dan dalam bentuk apapun yang disebabkan karena akta

ini, maka penghadap yang membuat keterangan dengan-

ini berjanji mengikatkan dirinya untuk bertanggung-

jawab dan bersedia menanggung resiko yang timbul---

dan dengan ini para penghadap menyatakan dengan----

tegas membebaskan saya, Notaris dan para saksi dari

turut bertanggung jawab dan memikul baik sebagian--

maupun seluruhnya akibat hukum yang timbul karena--

sengketa tersebut.---------------------------------

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI --------------

-Dibuat sebagai minuta, dan dilangsungkan di-------

Pekanbaru pada hari,tanggal dan pukul sebagaimana---

4
yang disebut pada awal akta ini dengan dihadiri oleh

1. Tuan ANANDA SEPTIAN SYAPUTRA LUBIS, lahir di----

Pematang Siantar, pada tanggal 11-09-1994-------

(sebelas September tahun seribu sembilan Ratus--

Sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia,--

Pelajar/Mahasiswa, beralamat di Jalan Cipta-----

Karya Ujung, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga----

017, Kelurahan Sialangmunggu, Kecamatan Tuah----

Madani, Kota Pekanbaru, Propinsi Riau, demikian-

berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor---

Induk Kependudukan : 1508101109940001;-----------

2. Tuan INDRA BOYKA, Wiraswasta, lahir di Binjai,---

tanggal 09-09-1980 (sembilan September tahun-----

seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga------

Negara Indonesia, bertempat tinggal di Dusun IV--

Kasang Kulim, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga----

002, Kelurahan/Desa Kubang Jaya, Kecamatan Siak--

Hulu, Kabupaten Kampar, Propinsi Riau, demikian-

berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor----

Induk Kependudukan: 1275010909800006.------------

-Kedua-duanya pegawai kantor notaris yang saya,-----

notaris kenal, sebagai saksi-saksi,Segera setelah--

akta ini saya, notaris bacakan kepada penghadap,---

saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh-----

5
 penghadap saksi-saksi, dan saya,

notaris.-----------Dilangsungkan dengan tanpa

perubahan apapun.-------

-Minuta akta ini telah ditanda tangani secukupnya.--

-Dibuat sebagai S A L I N A N yang sama bunyinya.---
Notaris di Pekanbaru

( FITRI YANNEDI S.H.,M.Kn.)

6
Pemberi Kuasa: Penerima Kuasa:

Persetujuan

(MUHAMMA

D DIRJA) (RIKO MAYER A.Md)

Saksi: Saksi:

Notaris

(FITRI YANNEDI S.H., M.Kn)