AKTA PENYIMPANAN SURAT WASIAT OLOGRAFIS

Nomor : 10.-

-Pada hari ini, hari Selasa tanggal 16-08-2016 (enam belas Agustus dua ribu

enam belas), pukul 14.45 WITA (empat belas lewat empat puluh lima menit

Waktu Indonesia Bagian Tengah).--------------------------------------------------

-Menghadap pada saya, I MADE MURDA, Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris di Kota Denpasar, dengan dihadiri oleh saksi-saksi

yang saya, Notaris kenal dan nama-namanya akan disebutkan pada bagian

akhir dari akta ini :---------------------------------------------------------------------

-Tuan WAYAN MERTA, lahir di Tabanan pada tanggal 30-12-1976 (tiga

puluh Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), pekerjaan

Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan Pucuk Mekar Nomor 43 Denpasar,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan

(NIK) : 57104090858000, Warga Negara Indonesia.-----------------------------

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.--------------------------------------

-Penghadap dengan dihadiri oleh para saksi yang akan disebutkan di bawah

ini, menyerahkan dalam keadaaan terbuka kepada saya, Notaris, sebuah

sampul yang tertutup dan disegel, yang menurut keterangannya berisi Surat

Wasiat yang telah ditulis dan ditandatangani olehnya sendiri (olografis).----

-Kemudian penghadap dengan dihadiri oleh saksi-saksi di hadapan saya,

Notaris mencatat dan dikuatkan dengan tanda tangannya, di atas sampul

wasiat itu, bahwa Surat yang diserahkannya itu mengandung kehendaknya

terakhir (wasiat).-----------------------------------------------------------------------

1
-Selanjutnya penghadap meminta kepada saya, Notaris agar saya, Notaris,

menyimpan Surat Wasiat-nya itu.--------------------------------------------------

-Penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas

penghadap sesuai dengan tanda pengenal yang disampaikan kepada saya,

Notaris dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut, selanjutnya

penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi akta ini.------

------------------------------ DEMIKIANlAH AKTA -----------------------------

-Dibuat dan dilangsungkan di Denpasar, pada hari dan tanggal tersebut

dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh :--------------------------------------

1. Nyonya NYOMAN RAFLESIA MAWAR MELATI, lahir di

Badung, pada tanggal 02-02-1972 (dua Pebruari seribu sembilan ratus

tujuh puluh dua), bertempat tinggal di Banjar Kayu Tulang, Desa

Canggu, Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung, pemegang Kartu

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

5171040202720001, Warga Negara Indonesia dan;

--------------------------------------------------------------------------------------

2. Nyonya ANAK AGUNG MAS BERLIAN, lahir di Tabanan, pada

tanggal 28-11-1959 (dua puluh delapan Nopember seribu sembilan

ratus lima puluh sembilan), bertempat tinggal di Jalan Tukad Campuhan

Nomor 10 Denpasar, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor

Induk Kependudukan (NIK) : 5171052811590001, Warga Negara

Indonesia;

--------------------------------------------------------------------------------------

2
kedua-duanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.---------------------

-Akta ini dengan segera setelah dibacakan oleh saya, Notaris kepada para

penghadap dan saksi-saksi, ditandatangani oleh para penghadap, kemudian

oleh saksi-saksi dan saya, Notaris.--------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa memakai perubahan.------------------------------

-Akta aselinya telah ditandatangani dengan sempurna.---------------------------

-Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.

-------------------------------------------------------------------------------------

(I MADE MURDA, SH., MKn.)