----------AKTA PENEGASAN KETERANGAN AHLI WARIS--------

----------------------------------Nomor : 03-------------------------------------------

-Pada hari ini, Selasa, tanggal (11-06-2019) Sebelas Juni dua ribu Sembilan

belas, pukul 12.00 WIB (sebelas) waktu Indonesia Barat------------------------

-Berhadapan dengan saya, SRI RAHAYU KASRIANI Sarjana Hukum,

Magister Kenotariatan, Notaris berkedudukan di Demak, dengan dihadiri

oleh saksi-saksi yang akan disebut pada bagian akhir akta ini dan telah

dikenal oleh saya Notaris :

- Tuan AGUS HARTOKO, DR, Ir, MSC, Warga Negara Indonesia, lahir

di Semarang pada tanggal 16-08-1957 (Enam belas Agustus seribu Sembilan

ratus lima puluh tujuh), Guru, bertempat tinggal di Kelurahan Pudak

Payung, Kecamatan Banyumanik, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 006,

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3374061608570003,---------------

- Berdasarkan keterangan yang saya peroleh dan surat-surat yang

diperlihatkan kepada saya, Notaris, dengan ini menerangkan bahwa :---------

1.Nyonya SAPARINI WINDRATI, (Almarhumah), telah meninggal dunia

di Semarang pada tanggal 27-05-2007 (dua puluh tujuh Mei dua ribu tujuh)-

- Bahwa almarhumah semasa hidupnya menikah untuk pertama dan terakhir

kalinya dengan Tuan SUMADI (Almarhum),-------------------------------------

- Bahwa selama dalam perkawinannya tidak mempunyai anak.

2. Nyonya ROESITO SANTJOJO SLAMET, SARJANA HUKUM

(Almarhumah), meninggal dunia di Semarang pada tanggal 04-05-2006

(Empat Mei dua ribu enam).----------------------------------------------------------

- Bahwa Nyonya ROESITO SANTJOJO SLAMET, SARJANA

HUKUM (Almarhumah), semasa hidupnya tidak pernah menikah.------------

- Bahwa penghadap dengan ini menyatakan kehendaknya untuk membuat

bukti sebagai Ahli Waris dari Pewaris tersebut di atas dalam bentuk

Penegasan Keterangan Ahli Waris-----------------------------------------------------

-------------DEMIKIANLAH KETERANGAN AHLI WARIS---------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di kabupaten Demak, pada hari

dan tanggal tersebut pada Awal Akta ini, dengan dihadiri oleh :----------------

1.Nyonya ROSI NURAINI, lahir di Ungaran, pada tanggal 03-

01-1991 (tiga Januari seribu sembilan ratus sembilanpuluh

satu), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat

tinggal di Lempongsari II Nomor: 532, Rukun Tetangga 004,

Rukun Warga 001, Kelurahan Lempongsari Kecamatan Gajah

Mungkur, Kotamadya Semarang, pemegang Kartu Tanda ------

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK):

3322194301910002 yang untuk sementara waktu berada di

kabupaten Demak.-----------------------------------------------------

2. Nyonya SRI HADDY YATI, lahir di Semarang, pada

tanggal 06-03-1974 (Enam Maret seribu Sembilan ratus tujuh

puluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di Lempongsari Barat IV Nomor: 339,

Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 005, Kelurahan

Lempongsari Kecamatan Gajah Mungkur, Kota Semarang,

pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan (NIK): 3374094601740002 yang untuk

sementara waktu berada di kabupaten Demak;-------------------

----------------------------------------------------------------------------

-Kedua-duanya pegawai kantor saya, notaris, sebagai saksi-saksi.-------------

-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris kepada para penghadap

dan saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-

saksi dan saya, Notaris.---------------------------------------------------------------

-Dibuat tanpa perubahan.-------------------------------------------------------------

-Minuta aktanya telah ditandatangani sebagaimana mestinya dengan

sempurna.-------------------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama

Tuan AGUS HARTOKO, DR, Ir, MSC

Saksi-saksi

Nyonya ROSSI NURAINI Nona NINIK DJUNIATI

Notaris di kabupaten DEMAK

SRI RAHAYU KASRIANI,SH.MKn