AKTA SUPERSCRIPTIE

SURAT WASIAT RAHASIA (TERTUTUP)

NOMOR : 01 01.-

-Pada hari ini, Sabtu, tanggal sebelas Januari dua ribu

dua puluh (11-01-2020), pukul sembilan Waktu Indonesia

Barat (09.00 WIB). --------------------------

-Berhadapan dengan saya, CHUSNANTO, Sarjana Hukum,------

Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Administrasi

Jakarta Selatan, berdasarkan Surat Keputusan Menteri

Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia --------

Nomor: C-175-HT-07.07.TH.2005 tanggal tujuh belas Maret

dua ribu dua belas (17-03-2012) dengan wilayah kerja--

Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta, yang beralamat kantor

di Jalan Pangeran Antasari Nomor 127, dengan dihadiri

oleh saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam

√ ,Notaris akhir akta ini dan telah dikenal oleh saya√:

Disahkan ---------------
tambahan satu
tanda baca - Tuan KITA, lahir di Jakarta, pada tanggal dua puluh
dan satu kata
empat Mei sembilan belas lima puluh satu (24-05-

1951), Wiraswasta, bertempat tinggal di Jakarta----

Selatan, Jalan Jeruk Purut Raya Nomor 42, Rukun----

Tetangga 005, Rukun Warga 003, Kelurahan Cilandak---

Timur, Kecamatan Pasar Minggu, Warga Negara---------

Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor

Induk kependudukan (N.I.K): 3173016405721443, berlaku

seumur hidup; --------------------------------------

- Penghadap saya, Notaris, kenal.-----------------------

- Penghadap menyerahkan kepada saya, Notaris, dengan

1
 dihadiri oleh empat (4) orang saksi yang nama-namanya

akan disebutkan pada akhir akta ini, untuk disimpan di

antara minuta saya: ---------------------------------

“kertas tertutup disegel dengan lambang keluarga

dan dilak, yang menurut keterangannya memuat

wasiatnya, dibantu dituliskan oleh sekretarisnya,

serta telah sesuai dengan kehendak Tuan KITA

sendiri dan telah dibubuhi sidik jari ibu jari

tangan kirinya”. -----

kertas mana oleh saya, Notaris, diterima untuk

disimpan dalam minuta saya.

-----------------------------------

------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI----------------

- Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta,

pada hari dan tanggal serta pukul tersebut pada kepala

akta ini dengan dihadiri oleh :

---------------------------

1. Nona DEBBY ANGGRAINI, lahir di Jakarta, pada tanggal

dua puluh satu Desember seribu sembilan ratus

sembilan puluh (21-12-1990), bertempat tinggal di

Jakarta Selatan, Jalan Kecapi V Nomor 6D, Rukun

Tetangga 006, Rukun Warga 005, Kelurahan Jagakarsa,

Kecamatan Jagakarsa, pemegang Kartu Tanda Penduduk

dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K):------------

7106081105860003, belaku seumur hidup;--------------

2. Nyonya RIA LINDASARI, lahir di Bandung, pada tanggal

sembilan Februari seribu sembilan ratus delapan

puluh enam (09-02-1986), Karyawan Swasta, bertempat

2
 tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Alam Segar VI

Nomor 23, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 016,

Kelurahan Pondok Pinang, Kecamatan Kebayoran Lama,

Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K):

3174054902861001, berlaku seumur

hidup;--------------------------------------

3. Tuan FRANKY RIMOWA, lahir di Manado, pada tanggal

empat belas Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh

Sembilan (14-07-1979), Karyawan Swasta, bertempat

tinggal di Tangerang, Jalan Sukaresmi Nomor 12,

Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 003, Kelurahan

Pondok Duren, Kecamatan Larangan, Warga Negara

Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan

Nomor Induk Kependudukan (N.I.K): 3144566800321006,

berlaku seumur hidup; ----

- Untuk sementara berada di Kota Administrasi

Jakarta Selatan;
------------------------------------------

4. Nona IDA FATIMAH, lahir di Palembang, pada tanggal

dua puluh enam April seribu sembilan ratus sembilan

puluh delapan (26-04-1998), Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Jalan Perambu

II Nomor 05, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 007,

Kelurahan Pondok Pinang, Kecamatan Kebayoran Lama,

Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K):

3111173600567226, berlaku seumur hidup;

3
 ---------------------------------------

- keempatnya karyawan saya, Notaris, sebagai saksi-

saksi.---------------------------------------------

- Segera setelah akta ini saya, Notaris, bacakan kepada

penghadap dan saksi-saksi dan telah dimengerti isinya

secara keseluruhan, seketika itu juga akta ini

ditandatangani oleh para saksi dan saya, Notaris,

sedangkan penghadap, yang menurut keterangannya sendiri

sejak tahun 2018 mengalami stroke pada tangan kanannya,

tidak membubuhkan tandatangannya tapi membubuhkan sidik

jari ibu jari tangan kirinya.--------------------------

-Serta untuk memenuhi ketentuan Pasal 16 ayat 1 huruf c

Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2004 yang telah diubah

oleh Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun

2014 tentang Jabatan Notaris, maka para penghadap juga

membubuhkan sidik jarinya pada lembaran tersendiri

untuk dilekatkan pada minuta akta

ini.-----------------------
-Dilangsungkan dengan satu perubahan, yaitu penambahan

satu tanda baca dan satu kata. ------------------------

4
 Penghadap

Tuan KITA

Saksi Saksi

Nona DEBBY ANGGRAINI Nyonya RIA LINDASARI

Saksi Saksi

Tuan FRANKY RIMOWA Nona IDA FATIMAH

Notaris

Kota Administrasi Jakarta Selatan

CHUSNANTO, S.H., MKn.

5
 DAFTAR HADIR

PEMBUATAN AKTA PENGANGKATAN WALI

Nama Penghadap Sidik Jari Penghadap/Saksi
/Saksi
Jari Tangan Kiri Jari Tangan Kanan
Tn. KITA

Nn.DEBBY
ANGGRAINI
Ny. RIA
LINDASARI

Tn. FRANKY
RIMOWA

Nn. IDA FATIMAH

Nomor 02 (tanggal 11-01-2020)

6
DAFTAR WARKAH:

1. Fotokopi KTP Tuan KITA, Nyonya KAMI(Penghadap)

2. Fotokopi KTP Nona DEBBY ANGGRAINI, Nyonya RIA

LINDASARI, Tuan FRANKY RIMOWA, dan Nona IDA FATIMAH

(Saksi-saksi)