AKTA PEMBEBASAN PERWALIAN

NOMOR : XXXX01.-

-Pada hari ini, XXXX, tanggal XXXX (xx-xx-20xx), pukul

XX.XX WIB (XXXX Waktu Indonesia Bagian Barat). --------

-Berhadapan dengan saya, XXXXXXXX, Notaris di

XXXX,---------- berdasarkan Surat Keputusan Menteri

Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor:

XXXX tanggal XX-XX-20XX (XXXX) dengan dihadiri oleh

saksi-saksi yang nama-namanya akan disebut dalam akhir

akta ini dan telah dikenal oleh saya, Notaris :

-----------

- Tuan/Nyonya/Nona XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal

XXXX (XX-XX-XXXX), Wiraswasta, bertempat tinggal di

Jakarta Selatan, Jalan XXXX Rukun Tetangga XXXX,

Rukun Warga XXXX,Kelurahan XXXX, Kecamatan XXXX,

Warga Negara Indonesia,-----------------------------

-Nomor Induk Kependudukan : XXXX. XXXX. XXXX. XXXX -

-Penghadap saya, Notaris, kenal berdasarkan

-------identitasnya.-----------------------------------
--------Penghadap, terlebih dahulu menerangkan:

--------------

-Bahwa Tuan/Nyonya/Nona XXXX, Sarjana Teknik, lahir di

XXXX, pada tanggal XXXX (XX-XX-XXXX), Wiraswasta,

bertempat tinggal di XXXX, Jalan XXXX Rukun Tetangga

XXXX, Rukun Warga XXXX, Kelurahan XXXX, Kecamatan

XXXX, Warga Negara Indonesia, Nomor Induk Kependudukan

: XXXX. XXXX. XXXX. XXXX-------

Sebagai wali dari anak satu-satunya Tuan XXXX,

-----berdasarkan akta Nomor XXXX, tertanggal XX-XX-XXXX

(XXXX) dibuat di hadapan XXXX, Notaris, di XXXX, lahir

1
di XXXX, pada tanggal XXXX (XX-XX-XXXX)dst

-------------------------------

-Bahwa penghadap telah menerima dari walinya; ---------

Perhitungan dan pertanggung-jawaban mengenai pegurusan

atas harta kekayaan penghadap disertai dengan alat-alat

bukti secukupnya, berdasarkan akta Nomor XXXX dst------

-Bahwa penghadap telah mencocokkan atau memeriksa ----

perhitungan tersebut berdasarkan surat-surat bukti yang

ada dan telah sesuai tidak ada perbedaan dengan bukti

surat-surat pembanding yang aslinya diperlihatkan

kepada saya Notaris, dan membenarkan perhitungan

tersebut. ---------------------------------------------

-Bahwa penghadap menerangkan sisa perhitungan sebesar

Rp XXXX,- (XXXX rupiah), beserta barang-barang yang

menjadi kekayaan penghadap, telah diterima dari walinya

tersebut.----------------------------------------------

-Selanjutnya untuk memenuhi ketentuan Pasal 412 Kitab

Undang-undang Perdata, penghadap dengan ini menyatakan

pengesahan yang sepenuhnya mengenai pengurusan

tersebut, serta memberikan pembebasan dan pelepasan ---

pertanggung-jawaban sepenuhnya (acquit et de charge)---

bekas walinya dari tanggungjawab mengenai pengurusan

yang telah dilakukan, dan dengan ini pula penghadap

melepaskan hak untuk minta perhitungan kembali.--------

------------------- DEMIKIANLAH AKTA INI --------------

-Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di XXXX, pada

hari dan tanggal serta pukul tersebut pada kepala akta

ini dengan dihadiri oleh : ----------------------------

1. Tuan/Nyonya/Nona XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal

2
 XXXX (XX-XX-XXXX), bertempat tinggal di XXXX, Jalan

XXXX Rukun Tetangga XXXX, Rukun Warga XXXX,

Kelurahan XXXX Kecamatan XXXX;----------------

-Nomor Induk Kependudukan : XX.XXXX.XXXXXX.XXXX;----

-untuk sementara berada di XXXX.--------------

2. Tuan/Nyonya/Nona XXXX, lahir di XXXX, pada tanggal

XXXX (XX-XX-XXXX), bertempat tinggal di XXXX, Jalan

XXXX Nomor XXXX, Rukun Tetangga XXXX, Rukun Warga

XXXX, Kelurahan XXXX, Kecamatan XXXX;---

-Nomor Induk Kependudukan :

XX.XXXX.XXXXXX.XXXX;-----untuk sementara berada di

XXXX. ---

-keduanya karyawan saya, Notaris, sebagai saksi-saksi.-

-Segera akta ini saya, Notaris, bacakan kepada para

---penghadap dan saksi-saksi dan telah dimengerti

isinya-- secara keseluruhan, dan para penghadap

membubuhkan ----sidik jari kanannya pada lembaran

tersendiri di hadapan saya, Notaris yang dilekatkan

pada minuta akta ini, ---maka seketika itu juga

ditandatangani oleh penghadap, saksi-saksi dan saya,

Notaris. ------------------------

-Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. ----------------

Penghadap

Tuan/Nyonya/Nona XXXX

Saksi Saksi

3
Tuan/Nyonya/Nona XXXX Tuan/Nyonya/Nona XXXX

Notaris

Kota/Kabupaten XXXXX

XXXX