A D O P S I

Nomor : 134,-
Pada hari ini, hari Selasa, tanggal 13-06-1988 -----
(tigabelas Juni tahun seribu sembilanratus ---------
delapanpuluh delapan) jam :
( .
) Bagian Barat ----Waktu Indonesia, berhadapan
dengan saya, ----------- . Sarjana
Hukum, notaris di Jakarta, dengan dihadiri oleh
saksi saksi yang akan disebut pada akhir akta ini :
------------------------------
1. wanita WONG KIOK NIO, dilahirkan di Jakarta, pada
tanggal 25-03-1956 (duapuluh lima Maret tahun ---
seribu sembilanratus limapuluh enam), Warga -----
Negara Indonesia, partikelir, bertempat tinggal -
di Jakarta Barat, Gang Petak Baru, Rukun Tetangga
002, Rukun Warga 010, Kelurahan , -----
Kecamatan , pemegang Kartu Tanda -----
Penduduk Republik Indonesia Provinsi Daerah -----
Khusus Ibukota Jakarta Jakarta Barat Nomor Induk-
Kependudukan ; -------------------
2. tuan THEO KOMALA dahulu bernama KO A TIE dan ----
nyonya SIANI HADISURYO dahulu bernama -----------
SIE SIOE ENG, keduanya Warga Negara Indonesia, --
partikelir, dilahirkan di Jakarta, berturut-turut
tanggal 24-06-1950 (duapuluh empat Juni tahun ---
seribu sembilanratus limapuluh) dan tanggal -----
24-05-1952 (duapuluh empat Mei tahun seribu -----
sembilanratus limapuluh dua), bertempat tinggal -
di Jakarta Barat, jalan Mangga Besar IV --------
 nomor 20, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, --
Kelurahan Tamansari, Kecamatan Tamansari, -------
pemegang Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia-
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Jakarta --
Barat Nomor Induk Kependudukan ;
Para penghadap masing-masing bertindak untuk diri --
sendiri menerangkan terlebih dahulu : --------------
- bahwa penghadap wanita WONG KIOK NIO tersebut ----
dengan akta saya, notaris, tertanggal hari ini -----
di bawah nomor 133 telah mengakui anak yang akan ---
disebut di bawah ini sebagai anaknya, anak yang ----
dilahirkan diluar perkawinan oleh penghadap wanita -
WONG KIOK NIO tersebut yakni seorang anak perempuan-
yang ketika dilahirkan diberi nama LINA WATI, ------
dilahirkan di Jakarta, pada tanggal 11-03-1975 -----
(sebelas Maret tahun seribu sembilanratus tujuhpuluh
lima) sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta -------
Kelahiran nomor 973/JB/1975 tanggal 01-04-1975 (satu
April tahun seribu sembilanratus tujuhpuluh lima) --
yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan ---
Sipil di Jakarta; ----------------------------------
- bahwa anak perempuan tersebut belum pernah -------
diadopsi oleh orang lain; --------------------------
- bahwa para penghadap tuan THEO KOMALA dahulu -----
bernama KO A TIE dan nyonya SIANI HADISURYO dahulu -
bernama SIE SIOE ENG tersebut di atas adalah suami -
isteri yang telah menikah di kantor Catatan Sipil --
di Jakarta pada tanggal 11-02-1971 (sebelas --------
Pebruari tahun seribu sembilanratus tujuhpuluh satu)
sebagaimana ternyata dari Kutipan Akta Perkawinan --
yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Catatan ---
Sipil di Jakarta nomor 179/1971 tanggal 11-02-1971 -
(sebelas Pebruari tahun seribu sembilanratus -------
tujuhpuluh satu) dan dari perkawinan tersebut hingga
saat ini belum dilahirkan seorang anakpun juga; ----
- bahwa para penghadap tuan THEO KOMALA dahulu -----
bernama KO A TIE dan nyonya SIANI HADISURYO dahulu -
bernama SIE SIOE ENG tersebut, belum pernah --------
mengadopsi anak dan sekarang berniat untuk ---------
mengadopsi anak perempuan yang bernama LINA WATI ---
tersebut yaitu anak dari penghadap wanita WONG KIOK-
NIO tersebut. --------------------------------------
- Maka sekarang berhubung dengan apa yang diuraikan-
di atas, para penghadap masing-masing bertindak ----
untuk diri sendiri menerangkan : -------------------
- bahwa penghadap wanita WONG KIOK NIO tersebut ----
selanjutnya akan disebut juga pihak pertama dengan -
ini secara tegas memberi ijin dan persetujuannya ---
serta menyerahkan kepada para penghadap tuan THEO --
KOMALA dahulu bernama KO A TIE dan nyonya SIANI ----
HADISURYO dahulu bernama SIE SIOE ENG tersebut -----
selanjutnya bersama-sama akan disebut juga pihak ---
kedua untuk diadopsi dan yang dengan akta ini pula -
mengadopsi dan menerima penyerahan seorang anak ----
perempuan sebagai anak mereka yang sah dari pihak --
pertama yaitu : ------------------------------------
- seorang anak perempuan yang diberi nama LINA WATI-
yang dilahirkan di Jakarta, pada tanggal ---------
11-03-1975 (sebelas Maret tahun seribu -----------
sembilanratus tujuhpuluh lima) sebagaimana -------
 ternyata dari Kutipan Kutipan Akta Kelahiran nomor
973/JB/1975 tanggal 01-04-1975 (satu April tahun -
seribu sembilanratus tujuhpuluh lima) yaitu anak -
dari pihak pertama; ------------------------------
- bahwa anak perempuan tersebut telah diserahkan ---
oleh pihak pertama kepada pihak kedua; -------------
- bahwa pihak pertama dan pihak kedua menerangkan, -
bahwa mereka telah mengetahui segala akibat hukum --
yang timbul dari pada adopsi tersebut yaitu antara -
lain bahwa anak tersebut terhitung sejak tanggal dan
hari ini menjadi sebagai anak yang sah dari pihak --
kedua (anak suami isteri) dan karenanya hubungan ---
perdata antara pihak pertama dengan anak tersebut --
putus dan selanjutnya anak tersebut mempunyai ------
hubungan perdata dengan pihak kedua dan karenanya --
berhak memakai nama keluarga pihak kedua sehingga --
selanjutnya memakai nama LINA WATI KOMALA; ---------
- bahwa adopsi ini tidak dapat dibatalkan karena ---
persetujuan kedua belah pihak; ---------------------
- bahwa pihak kedua dengan ini memberi kuasa kepada:
.
.
.
.
untuk mengurus pendaftaran di Pengadilan Negeri ----
Jakarta …………………… adanya adopsi ini dan mendaftarkan-
ke Pencatatan Sipil . --------
Masing masing penghadap dikenalkan kepada saya, ----
notaris, oleh para penghadap lainnya. --------------
--------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ---------------
Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta,-
pada hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta ---
ini, dengan dihadiri oleh : ------------------------
1.
2.
keduanya, saya, notaris, kenal, sebagai saksi-saksi.
Segera setelah akta ini saya, notaris bacakan kepada
para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ------
ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan-
saya, notaris. -------------------------------------
- Dilangsungkan dengan
.
.