Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

SURAT KUASA
MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN
Nomor :
Lembar Pertama/Kedua
Pada hari ini,
.
.
.
Berhadapan dengan saya, Doktor I GDE MASTRA, Sarjana Hukum,
Magister Management, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota
Malang, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, kenal dan akan
disebut pada bagian akhir akta ini : --------------------------------------------
I. Tuan PITONO, lahir di Malang pada tanggal 18-08-1972 (delapan
belas Agustus seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga
Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan
Kertoraharjo, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Desa
Sengguruh, Kecamatan Kepanjen, Kabupaten Malang; pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
3507131808720008, masa berlakunya berakhir pada tanggal
18-08-2017 (delapan belas Agustus dua ribu tujuh belas). ------------
Dalam melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah
mendapat persetujuan dari isterinya yang sah dan satu-
satunya, yaitu Nyonya ENDANG TUNJIATI, lahir di Ponorogo
pada tanggal 15-01-1982 (lima belas Januari seribu sembilan
ratus delapan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal sealamat dengan penghadap
suaminya tersebut diatas; pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomor Induk Kependudukan 3507135501820005,
masa berlakunya berakhir pada tanggal 15-01-2017 (lima belas

1
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

Januari dua ribu tujuh belas), yang turut hadir menghadap

kepada saya, Notaris. ---------------------------------------------------
pemegang hak atas tanah yang akan dijadikan Obyek Hak
Tanggungan; ----------------------------------------------------------------
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa. ---------------------------------------
II. Tuan AGUS SUHARTOKO HANUD WIBOWO. ---------------------------
Pemimpin Cabang Perseroan Terbatas PT. BANK RAKYAT
-INDONESIA (PERSERO) Tbk. Malang-Martadinata KCP Pasar Besar,
berkedudukan di Jalan Sutan Syahrir Nomor 6 Kota Malang. --------
Lahir di Malang pada tanggal 24-07-1968 (dua puluh empat Juli
seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara
Indonesia, Karyawan Badan Usaha Milik Negara, bertempat tinggal
di Jalan Haji Agus Salim Gang I/57, Rukun Tetangga 001, Rukun
Warga 001, Kelurahan Sisir, Kecamatan Batu, Kota Batu, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
3579012407680002, masa berlakunya berakhir pada tanggal 24-07-
2017 (dua puluh empat Juli dua ribu tujuh belas); Untuk sementara
berada di Malang. ------------------------------------------------------------
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut mewakili Direksi melalui Nomor Facsimile
KP BRI Nomor R.679-KPS/PKR/10/2013, tanggal 31-10-2013
(tiga puluh satu Oktober dua ribu tiga belas), dan berdasarkan
Surat Kuasa Khusus nomor 41, tertanggal 12-06-2002 (dua
belas Juni dua ribu dua), yang dibuat dihadapan IMAS
FATIMAH, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, oleh karena itu
berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan yang dimuat dalam
akta nomor 51 tanggal 26-05-2008 (dua puluh enam Mei dua
ribu delapan), yang dibuat dihadapan FATHIAH HELMI,
Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta dan telah diumumkan
dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 68, tanggal

2
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

25-08-2009 (dua puluh lima Agustus dua ribu sembilan),

Tambahan Nomor 23079, bertindak untuk dan atas nama
Perseroan Terbatas PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Tbk., berkedudukan di Jakarta Pusat, Jalan Jenderal
Sudirman nomor 44-46. ------------------------------------------------
Para penghadap telah saya, Notaris kenal. -------------------------------------
Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada
Penerima Kuasa. -------------------------------------------------------------------
------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------
Untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin pelunasan
utang Tuan PITONO dan Nyonya ENDANG TUNJIATI, tersebut; -------
selaku Debitor, sejumlah Rp.250.000.000,00 (dua ratus lima puluh
juta rupiah) / sejumlah uang yang dapat ditentukan dikemudian hari
berdasarkan perjanjian utang-piutang yang ditandatangani oleh
Debitor/Pemberi Kuasa dengan : ------------------------------------------------
Perseroan Terbatas PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO)
Tbk., berkedudukan di Jakarta; ------------------------------------------
selaku Kreditor dan dibuktikan dengan : --------------------------------------
Akta Perjanjian Kredit Modal Kerja Nomor
tanggal hari ini, ----------------------------------------------------------------
yang dibuat dihadapan saya, Notaris, -------------------------------------
yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada saya dan
penambahan, perubahan, perpanjangan serta pembaruannya yang
mungkin diadakan kemudian, sampai sejumlah Nilai Tanggungan
sebesar Rp.300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah)/ atas obyek Hak
Tanggungan Peringkat ke-I (Pertama) atas obyek Hak Tanggungan
berupa 1 (satu) hak atas tanah yang diuraikan dibawah ini : -------------
 Sertipikat Hak Milik Nomor 00242, diuraikan dalam Surat Ukur
tanggal 17-09-2014 (tujuh belas September dua ribu empat belas),
Nomor 00076/Sengguruh/2014, seluas 206 M2 (dua ratus enam
meter persegi) dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) :
-------12301302.00247, terletak di :
-----------------------------------------------
3
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

- Propinsi : Jawa Timur, -----------------------------------------

- Kabupaten : Malang,
----------------------------------------------
- Kecamatan : Kepanjen,
--------------------------------------------
- Desa : Sengguruh,
------------------------------------------
Tertulis atas nama PITONO. ------------------------------------------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas
diperlihatkan kepada saya, Notaris, untuk keperluan pembuatan
Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini; -----------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula : ------------------------------------
semua dan segala sesuatu yang berdiri serta tertanam di atas tanah
tersebut, baik yang sekarang ada dan kelak dikemudian hari akan
ada/akan diadakan antaran lain bangunan rumah batu. --------------
Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan di atas diperlihatkan
kepada saya, Notaris, untuk keperluan pembuatan Surat Kuasa
Membebankan Hak Tanggungan ini; -------------------------------------------
Obyek Hak Tanggungan ini meliputi pula : ------------------------------------
semua dan segala sesuatu yang berdiri serta tertanam di atas tanah
tersebut, baik yang sekarang ada dan kelak dikemudian hari akan
ada/akan diadakan antara lain bangunan rumah batu. ---------------
Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk
menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-keterangan serta
memperlihatkan dan menyerahkan surat-surat yang diminta,
membuat/minta dibuatkan serta menandatangani Akta Pemberian Hak
Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili,
memberi pernyataan bahwa obyek Hak Tanggungan betul milik Pemberi
Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari
beban-beban apapun, mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut,
memberikan dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan serta
janji-janji yang disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberi Hak
Tanggungan tersebut, sebagai berikut : ---------------------------------------

4
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

 Tanggungan itu hanya membebani sisa obyek Hak Tanggungan

untuk menjamin sisa utang yang belum dilunasi. Nilai masing-
masing hak atas tanah tersebut akan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua; -------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk
menyewakan obyek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau
mengubah jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa
dimuka, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih dahulu dari
pemegang Hak Tanggungan; -------------------------------------------------
 Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk
mengubah bentuk atau tata susunan obyek Hak Tanggungan,
kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pemegang
Hak Tanggungan; --------------------------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak
Tanggungan untuk mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan
penetapan Ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya meliputi
letak obyek Hak Tanggungan apabila Debitor sungguh-sungguh
cidera janji; ---------------------------------------------------------------------
 Janji yang memberikan kewenagan kepada pemeganng Hak
Tanggungan untuk menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika hal
itu diperlukan untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk mencegah
menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang menjadi obyek Hak
Tanggungan karena tidak dipenuhinya atau dilanggarnya ketentuan
undang-undang, serta kewenangan untuk mengajukan permohonan
memperpanjang jangka waktu dan/atau memperbarui hak atas
tanah yang menjadi obyek Hak Tanggungan; -----------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak
untuk menjual atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan
apabila debitor cidera janji; --------------------------------------------------
 Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan pertama
bahwa obyek Hak Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak
Tanggungan; -------------------------------------------------------------------

5
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan

haknya atas obyek Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih
dahulu dari pemegang Hak Tanggungan; ---------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh
atau sebagian dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya apabila obyek Hak
Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan atau
dicabut haknya untuk kepentingan umum; ------------------------------
 Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh
atau sebagian dari uang asuransi yang diterima pemberi Hak
Tanggungan untuk pelunasan piutangnya, jika obyek Hak
Tanggungan diasuransikan; -------------------------------------------------
 Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek
Hak Tanggungan pada waktu eksekusi Hak Tanggungan; -------------
 Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan
pembebanan Hak Tanggungan diserahkan kepada dan untuk
disimpan Pemegang Hak Tanggungan; ------------------------------------
dan untuk pelaksaan janji-janji tersebut memberikan kuasa yang
diperlukan kepada Pemegang Hak Tanngungan didalam Akta Pemberian
Hak Tanggungan. ------------------------------------------------------------------
Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak dapat ditarik kembali dan
tidak berakhir karena sebab apapun kecuali oleh karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
lambatnya tanggal
.
serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah terlampaui
tanpa dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan. ------
Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas
para pihak sesuai dengan tanda pengenal yang disampaikan kepada
saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah dan bertanggung jawab sepenuhnya
atas hal tersebut dan selanjutnya para pihak juga menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini. -------------------------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : ------------------
6
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

1. Nyonya VIVIN NOVIDA KUSUMAWATI, lahir di Malang pada

tanggal 30-11-1974 (tiga puluh Nopember seribu sembilan ratus
tujuh puluh empat), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Perum Graha Gardenia blok J-17, Rukun Tetangga 003, Rukun
Warga 014, Desa Saptorenggo, Kecamatan Pakis, Kabupaten
Malang, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 3507187011740003 ;yang masa berlakunya
berakhir pada tanggal 30-11-2017 (tiga puluh Nopember dua ribu
tujuh belas).---------------------------------------------------------------------
2. Nona DONA MARGARETHA, Sarjana Hukum , -------------------------
lahir di Blitar pada tanggal 17-03-1987 (tujuh belas Maret seribu
sembilan ratus delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Dusun Tambakan, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 007, Desa Tambakan, Kecamatan Gandusari,
Kabupaten Blitar, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor
Induk Kependudukan (NIK) : 350515.570387.0006, yang masa
berlakunya berakhir pada tanggal 17-03-2015 (tujuh belas Maret
dua ribu lima belas).Untuk sementara berada di Malang. --------------
keduanya Pegawai Notaris; -------------------------------------------------------
Dibuat dengan

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

PITONO AGUS SUHARTOKO H.W.

Pemimpin Cabang Pembantu
PT. BRI (Persero) Tbk.
Malang - Martadinata
KCP Pasar Besar
7
 Notaris I Gde Mastra, S.H., MM., M.Kn.

Persetujuan Isteri

ENDANG TUNJIATI

Saksi Notaris Saksi Notaris

VIVIN NOVIDA KUSUMAWATI DONA MARGARETHA,SH

Notaris Kota Malang

Dr. I GDE MASTRA, SH., MM., M.Kn.