Nomor :
-jam
I. -Tuan
-yang untuk melakukan perbuatan hukum dalam
--------
yaitu :------------------------------------------
-
-untuk selanjutnya akan disebut :---------------
II. -
PERTAMA sebesar
untuk
-Pelaksanaan hibah uang mana dicairkan ke rekening --
berikut :--------------------------------------------
a. -pada tanggal
b. -pada tanggal
c. -pada tanggal
d. -pada tanggal
-copy mana dijahitkan pada -----
berikut :-------------------------------------------
KEDUA.-----------------------------------------------
----------tanggal tersebut di
atas.----------------------------
PIHAK PERTAMA.-------------------------
PERTAMA.--------------------------------------------
Notaris.---------------------------------------
akta ini.-------------------------------------------
-Dibuat