Nomor: ....
tanggal...............................
pukul..............................WIB
1. ...................................................
...................................................
...................................................
1. ...................................................
...................................................
...................................................
sebagai berikut:
--------------------Pasal 1 -----------------------
-------------------PISAH HARTA---------------------
Antara suami isteri tidak akan ada persekutuan harta
patan.
---------------------Pasal 2-----------------------
--------------------H A R T A----------------------
Semua harta benda yang bersifat apapun yang dibawa oleh
---------------------Pasal 3-----------------------
------------------BUKTI PEMILIKAN------------------
1. Barang-barang bergerak yang oleh para pihak didapat
---------------------Pasal 4-----------------------
----------------HAK-HAK PARA PIHAK------------------
1. Kekayaan dan hutang dari para pihak yang terjadi
dari penghasilannya.
---------------------Pasal 5-----------------------
-------------------BIAYA-BIAYA---------------------
1. Biaya-biaya untuk keperluan rumah tangga, untuk
pertama.
---------------------Pasal 6-----------------------
---------BERAKHIR/PERHITUNGAN MENURUT HUKUM----------
1. Pakaian-pakaian dan perhiasan-perhiasan yang ada
---------------------Pasal 7-----------------------
--------------------LAIN-LAIN----------------------
Bahwa selain dari pada pakaian dan barang-barang perhi-
---------------------Pasal 8-----------------------
---------------------DOMISILI----------------------
Untuk akta ini dan segala akibatnya serta pelaksanaan-
Dibuat dengan