SURAT WASIAT (TESTAMENT)

Nomor:

Pada hari ini, , tanggal

Pukul WIB (

Waktu Indonesia Barat); ---------------------------------

Berhadapan dengan saya, BIMO SENO SANJAYA, Sarjana Hukum,

Notaris di Kota Yogyakarta, dengan dihadiri saksi yang --

nama-namanya akan disebut dalam akhir akta ini; ---------

-- Tuan

- Para penghadap telah saya, Notaris, kenal. ------------

- Para penghadap terlebih dahulu menerangkan sebagai ----

berikut: ------------------------------------------------

- Bahwa menurut keterangannya, penghadap dilahirkan di

Wonosobo, pada tanggal tigapuluh satu Mei tahun seribu

sembilanratus empatpuluh delapan (31-05-1948).

Selanjutnya yang menghadap menyatakan keinginannya hendak

membuat sepucuk surat wasiat (testament) dan oleh

karenanya terlebih dahulu telah memberitahukan kepada

saya, Notaris, dengan tanpa dihadiri para saksi,

kehendaknya yang terakhir itu secara singkat, akan tetapi

cukup tegas, terang dan lugas, dan dari kehendak

terakhirnya tersebut telah saya, Notaris susun suatu

karangan yang lalu saya tulis dengan perkataan-perkataan

sebagai berikut: ----------------------------------------

1
- “Saya batalkan dan cabut kembali semua dan segala

wasiat/welingan/testament dan surat-surat lainnya yang

mempunyai kekuatan sama dengan surat wasiat yang

dahulu pernah saya buat atau suruh membuat, tidak ada

sepucukpun yang dikecualikan”; -----------------------

- Bahwa selanjutnya, manakala kelak dikemudian hari

saya, telah meninggal dunia, maka saya serahkan dan

saya berikan serta saya wariskan harta peninggalan

saya berupa: -----------------------------------------

 Sebidang tanah dan bangunan sebagaimana yang

tersebut didalam Sertipikat Hak Milik Nomor: ,

dengan Surat Ukur tertanggal , Nomor: ,

seluas: , tertulis atas nama: yang

dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang

tertanggal, terletak di Kelurahan , Kecamatan

, Kota , Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;

demikian berikut semua dan segala hak dan

kewajiban yang melekat pada sebidang tanah dan

bangunan tersebut tanpa kecuali;

- Bahwa asli Sertipikat tersebut diatas telah

diperlihatkan kepada saya, Notaris dan fotokopinya

dilekatkan pada minuta akta ini; ---------------------

- Selanjutnya atas sebidang tanah dan bangunan tersebut

diatas saya wasiatkan untuk digunakan sebagai: -------

Rumah Pusaka untuk 5 (lima) orang anak ialah:

2
- Bahwa atas sebidang tanah dan bangunan tersebut

sepeninggal saya tidak boleh dijual dengan alasan

apapun.

- Bahwa atas sebidang tanah dan bangunan tersebut

digunakan untuk kepentingan kerukunan keluarga,

misalnya untuk acara kekeluargaan, pertemuan keluargam

pengajian keluarga dan kelangsungan Lembaga Pendidikan

BINA INSAN QUR’ANI selamanya.

- Selanjutnya saya pesankan juga kepada penerima wasiat

ini menerima dengan ikhlas wasiat saya ini,

sebagaimana tersebut diatas.

- Akhirnya saya pesankan kepada penerima wasiat tersebut

diatas agar sepeninggal saya nanti, selalu

mempertahankan keutuhan, kekompakan dan kerukunan

keluarga, bantu membantu satu dengan lainnya, sehingga

suasana keluarga yang harmonis, guyup, rukun selalu

dapat dipelihara.

- Apabila yang saya beri wasiat tersebut diatas

meninggal dunia lebih dahulu daripada saya, maka apa

yang telah diberikan sebagai wasiat tersebut akan

diterima dan menjadi miliknya ahli waris dari yang

telah saya beri wasiat.

- Selanjutnya kepada pihak yang berwenang apabila ada

pihak lain yang mempermasalahkan seluruh isi maupun

3
 merintangi pelaksanaan wasiat ini, maka hendaknya yang

mempermasalahkan dan merintangi tersebut diputus

kalah.

- Bahwa selanjutnya segenap famili-sanak saudara saya

lainnya, dilarang melakukan usaha atau perbuatan yang

bermaksud menghalangi apa yang telah saya tentukan

dalam wasiat ini, bahkan mereka diharuskan turut

membantu dalam pelaksanaannya.

Setelah karangan tersebut diatas sudah selesai

menyusunnya maka sebelum saya, Notaris, membacakan

karangan-karangan tersebut, maka saya telah meminta

kepada penghadap tersebut untuk menyatakan kehendaknya

yang terakhir itu sekali lagi secara singkat, akan tetapi

cukup tegas, terang dan lugas kepada saya, Notaris, akan

tetapi sekarang dan dengan hadirnya para saksi.

Sesudahnya penghadap memenuhi permintaan saya itu, maka

saya, Notaris, lalu membacakan karangan seperti tersebut

diatas tadi kepada yang menghadap dan sesudah itu maka

saya, Notaris, lalu menanyakan kepadanya apakah yang saya

bacakan kepadanya itu betul-betul memuat dengan tepat

kehendaknya yang terakhir ini, maka pertanyaan itu

dijawab dengan pengakuan sepenuhnya.

Pembacaan, pertanyaan dan jawab tersebut diatas tadi

kesemuanya telah dilakukan pula dihadapan para saksi.

4
Bahwa didalam semua dan segala sesuatu yang mengenai

wasiat ini dan segala akibatnya, maka penghadap telah

memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap di

Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Yogyakarta, di Kota

Yogyakarta. -------------------------

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -----------------

Dibuat sebagai minuta dan diresmikan di Kota Yogyakarta,

pada hari dan tanggal, bulan dan tahun seperti disebut

pada kepala akta ini, dengan dihadiri oleh: -------------

1. Tuan MARYONO, lahir di Yogyakarta, pada tanggal ------

lima September seribu sembilanratus enampuluh satu

(05-09-1961), bertempat tinggal di Nyutran MG II/1557,

Rukun Tetangga 59, Rukun Warga 19, Kelurahan --------

Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota Yogyakarta; ----

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: ----------------

34.7112.050961.0002. ---------------------------------

2. Nyonya HARYANI PRASTIWI, Sarjana Hukum, Magister ----

Kenotariatan, lahir di Bantul, pada tanggal sembilan -

Pebruari seribu sembilanratus delapanpuluh lima (09-

02-1985), bertempat tinggal di Bogoran/Dk.Bogoran,

Rukun Tetangga 05,Rukun Warga -, Kelurahan Trirenggo,

Kecamatan Bantul, Kabupaten Bantul; pemegang Kartu ---

Tanda Penduduk Nomor: 340208.490285.0001. ------------

Kedua-duanya pegawai Kantor saya, Notaris, yang saya,

Notaris kenal sebagai saksi-saksi. --------------------

5
Setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris kepadapara

penghadap dan para saksi, maka akta ini ditandatangani

oleh para penghadap, para saksi dan saya, Notaris. ----

Dilangsungkan