BERITA ACARA

PENYEGELAN DAN PENARIKAN UNDIAN GRATIS

BERHADIAH ………………………….
Nomor:
-Pada hari ini,

-Jam : WIB ( Waktu Indonesia Barat)-------

-Saya, ……………, Notaris di Jakarta, dengan dihadiri oleh
saksi-saksi yang Saya, Notaris kenal dan nama-namanya akan
disebut pada bagian akhir Akta ini. -----------------------
-Atas permintaan dari ……………………………………………………………..
-Telah berada di …………………………………………………………………………………….
-Guna memenuhi permintaan untuk membuat Berita Acara
Penyegelan dan Penarikan Undian Gratis Berhadiah …………...
- Penyegelan dan Penarikan Undian Gratis Berhadiah ………………..
tersebut diadakan pada hari, tanggal, pukul dan tempat
sebagaimana duraikan di atas.-----------------------------
- Pada penyegelan dan penarikan undian tersebut telah hadir
disamping penyelenggara dan para undangan dihadapan Saya,
Notaris, yaitu Pejabat dari Kementerian Sosial Republik
Indonesia Direktorat Jenderal Perlindungan dan Jaminan
Sosial, Pejabat dari Dinas Sosial Propinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta dan Pejabat dari Markas Besar Polisi
Republik Indonesia, seperti tersebut didalam Daftar Hadir
Penarikan Undian Gratis Berhadiah ……………………………………………………..,
tertanggal …………………………………………………………… yang aslinya dilekatkan
dalam minuta Akta ini dan oleh karena itu berhadapan dengan
Saya, Notaris dan saksi-saksi yang Saya, Notaris kenal dan
nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini :-----
1. Tuan ……………………………., pemegang Kartu Ijin Tinggal Terbatas
Elektronik (e-KITAS), ………………………………………., Permit Number
……………………………….., yang akan berakhir pada tanggal ………………………
 -Menurut keterangannya hadir selaku ……………………………………………
dari dan oleh karenanya sah mewakili pihak penyelenggara,
………………………………………………………………………………………………..-----------------
-Menyelenggarakan undian berdasarkan: ------------------
a. Surat Izin Iklan/Promosi Undian Gratis Berhadiah yang
telah dikeluarkan oleh Kementerian Sosial Republik
Indonesia Direktorat Jenderal Perlindungan dan
Jaminan Sosial tertanggal ………………………………………………………….
Nomor: ……………………………………., yang fotokopinya dilekatkan
dalam minuta Akta ini. ------------------------------
b. Surat Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Undian Gratis
Berhadiah tidak langsung yang telah dikeluarkan oleh
Dinas Sosial Pemerintah Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta tertanggal ………………………………………………………………..
Nomor : ………………………………………………………………………………………… yang
fotokopinya dilekatkan dalam minuta Akta ini. --
-Selanjutnya disebut “Penyelenggara Undian”; --------
2. a. Tuan ……………………………., lahir di ………………………………….. pada
tanggal ………………………………………………………., Warga Negara
Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di
…………………………………, Rukun Tetangga …………………, Rukun Warga
………………., Kelurahan …………………………………………….., Kecamatan
…………………………………., Kotamadya …………………….., pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor: ………………………………………., dikeluarkan
oleh …………………………………………………….tanggal
…………………………………………………… yang berlaku sampai dengan
tanggal ………………………………………………….., Nomor Induk Pegawai
…………………………………….., Selaku ………………………………………. dari
Kementrian Sosial Republik Indonesia Direktorat
Jenderal Perlindungan dan Jaminan Sosial.------------
b. Tuan ……………………………………, lahir di ………………………………., pada
tanggal ………………………………………….., Warga Negara Indonesia,
Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di ………………………,
 Rukun Tetangga ……, Rukun Warga …………., Kelurahan …………,
Kecamatan …………………….., Kotamadya ……………………., pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor:…………………………………………
dikeluarkan oleh ……………………………………………………………………………………
tanggal …………………………………………………………………………………….. yang
berlaku sampai dengan tanggal ……………………………………………………..,
Nomor Induk Pegawai ………………………………………., Selaku
…………………………………….. dari Kementerian Sosial Republik
Indonesia Direktorat Jenderal Perlindungan dan
Jaminan Sosial.--------------------------------------
-Menurut keterangannya hadir selaku undangan dan
bertindak sebagai petugas penyegelan/pelegalisasian
Undian Gratis Berhadiah dalam rangka pemantauan
pelaksanaan penentuan pemenang, demikian berdasarkan
Surat Nomor:……………………………, tertanggal
…………………………………………………………………………., yang aslinya
dilekatkan dalam minuta akta ini dari dan oleh karena
itu bertindak untuk dan atas nama Kementerian Sosial
Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Bantuan Dan
Jaminan Sosial. -------------------------------------
3. a. Tuan ……………………………………., lahir di …………………………., pada
tanggal …………………………………………………………, bertempat tinggal di
……………………………, Rukun Tetangga ………….., Rukun Warga
…………….., Kelurahan ………………………………., Kecamatan
……………………………, Kotamadya ………………………., pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor: ………………………….., dikeluarkan oleh
………………………………………………….. tanggal …………………………………………………..
yang berlaku sampai dengan tanggal ………………………., Nomor
Induk Pegawai …………………………., Selaku ………………………………… dari
Dinas Sosial Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.-
b. Tuan …………………………, lahir di ……………………………….., pada tanggal
……………………………………., Warga Negara Indonesia, Pegawai
 Negeri Sipil, bertempat tinggal di
………………………………………………, Rukun Tetangga ………., Rukun Warga
…………, Kelurahan ……………………, Kecamatan …………………………..,
Kotamadya ……………………………, pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor:……………………………………………….., dikeluarkan oleh
…………………………. tanggal ………………………………………………………………………….
yang berlaku sampai dengan tanggal
……………………………………………………., Nomor Induk Pegawai ………….,
Selaku …………………………………………………………. dari Dinas Sosial
Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.--------------
-Menurut keterangannya hadir selaku undangan dan
bertindak untuk melakukan pengawasan terhadap PT.
…………………………………………. yang melaksanakan acara penyegelan
dan penarikan undian gratis berhadiah program Cash
Grab, berdasarkan Surat Tugas tertanggal
………………………………………, Nomor: …………………………., dari dan oleh
karena itu untuk dan atas nama Dinas Sosial
Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; --
4. Tuan …………………………………, lahir di ………………………………, pada
……………………………………………….., Warga Negara Indonesia, Kepolisian
Republik Indonesia, bertempat tinggal di ……………………………….,
Rukun Tetangga …….., Rukun Warga …………….., Kelurahan
………………., Kecamatan ……………………….., Kota …………………………, pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor:………………………………, dikeluarkan oleh
………………………………., tanggal ………………………………………………………….. yang
berlaku sampai dengan tanggal …………………………………………………, Nomor
Induk Pegawai ………………….., Selaku Staf dari Markas Besar
Polisi Republik Indonesia, ------------------------------
 -Menurut keterangannya hadir selaku undangan dan
bertindak sebagai saksi penyelenggaraan undian dari dan
oleh karena itu untuk dan atas nama pihak
keamanan/Kepolisian Republik Indonesia. -----------------
5. Staf dan Para Undangan dari ………………………………………………..
- Selanjutnya Tuan ………………………………….. tersebut dalam hal ini
bertindak sebagai perwakilan penyelenggara undian …………………
dibantu oleh jajaran penyelenggara lainnya terlebih dahulu
menerangkan dihadapan hadirin mekanisme penyelenggaraan
undian adalah sebagai berikut:-----------------------------
.
.
.
.
.

-Bahwa apabila kupon beridentitas yang diundi tersebut

keluar sebagai pemenang (mendapat hadiah) akan tetapi
hadiahnya tersebut tidak diambil dalam waktu yang telah
ditentukan, maka sebagaimana yang lazim berlaku untuk undian
gratis berhadiah, hadiahnya tersebut diserahkan kepada
Kementerian Sosial Republik Indonesia Cq Direktorat Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial, Jalan Salemba Raya Nomor 28
Jakarta Pusat.-------------------------------
-Bahwa penarikan undian gratis berhadiah ‘’cash grab’’ ini,
dilaksanakan secara manual yaitu dengan cara mengambil kupon
beridentitas pengirim yang kemudian ………………… orang
pemenangnya akan berkesempatan mengambil uang/grab dengan
tangan sebanyak-banyaknya langsung pada kotak yang berisi
uang tunai dengan jumlah total Rp………………………………………………… per
lokasi, yang disaksikan oleh pejabat dari Kementerian Sosial
Republik Indonesia, Dinas Sosial Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta dan Kepolisian setempat serta disahkan oleh
Notaris.-------------------------------------
- Kemudian Tuan ……………………………………….., telah melakukan
penyegelan terhadap daftar undian berhadiah pada Jam ………………
WIB (………………… Waktu Indonesia Bagian Barat).------
-Setelah itu pada jam …………………. WIB (………………………………. Waktu
Indonesia Bagian Barat) segera dilakukan pengundian dengan
cara mengambil uang/grab dengan tangan sebanyak-banyaknya
langsung pada kotak yang berisi uang tunai yang disediakan
oleh ……………………………… dan hasilnya adalah …………………….. daftar
pemenang Undian Program …………………………………………… sampai dengan
……………………………………………………………………………………………………………….. ------------
- Bahwa pemenang undian gratis berhadiah ini adalah mereka
yang nomor kupon undiannya keluar sebagai pemenang hadiah
pada penarikan undian yang bersangkutan . -----------------
-Bahwa hasil penarikan dan nomor yang keluar sebagai
pemenang undian gratis berhadiah ini harus segera diumumkan
secara luas kepada masyarakat melalui media massa atau media
lainnya yang ditentukan. ----------------------------
-Sekarang sampailah pada saat pelaksanaan penarikan kupon
undian tersebut yang dilakukan oleh para pengunjung mal yang
hadir di acara tersebut, selanjutnya diserahkan kepada Saya,
Notaris untuk mencatatkan pemenangnya.---------------
-Semua tata cara pelaksanaan dan juga para pemenang undian,
setelah Saya, Notaris periksa dan semuanya memenuhi
persyaratan undian.----------------------------------------
- Hasil penarikan undian gratis berhadiah ini setelah
ditertibkan dan disusun kembali secara berurutan oleh Saya,
Notaris, lengkapnya adalah sebagaimana ternyata dari Data
Pemenang Cash Grab tanggal ………………………………………………………………………,
aslinya diperlihatkan kepada Saya, Notaris dan fotokopinya
dilekatkan dalam minuta Akta ini dan atas dasar dokumen
tersebut, berikut dikutip kembali nama-namanya, yaitu :----
.
.
.
.
.
.
.
.
-Penarikan Undian ini selesai pada jam 18.50 WIB (………………..
Waktu Indonesia Barat). -----------------------------------
-Bahwa penyelenggara dan para undangan, Pejabat dari
Kementrian Sosial Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Perlindungan dan Jaminan Sosial, Pejabat dari Dinas Sosial
Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan Pejabat dari
Markas Besar Polisi Republik Indonesia, seperti tersebut
didalam Daftar Hadir Penarikan Undian Gratis Berhadiah
…………………………………, tertanggal …………………………………… (selanjutnya
disebut Para Pihak) menyatakan dengan ini menjamin akan
kebenaran, keaslian dan kelengkapan identitas pihak–pihak
yang namanya tersebut dalam Akta ini dan seluruh dokumen
yang menjadi dasar dibuatnya Akta ini tanpa ada yang
dikecualikan, yang disampaikan kepada Saya, Notaris,
sehingga apabila dikemudian hari sejak ditandatangani Akta
ini timbul sengketa dengan nama dan dalam bentuk apapun yang
disebabkan karena Akta ini, maka Para Pihak yang membuat
keterangan dalam ini berjanji dan mengikat dirinya untuk
bertanggung jawab dan bersedia menanggung resiko yang timbul
dan dengan ini Para Pihak menyatakan dengan tegas
membebaskan Saya, Notaris dan para saksi dari turut
bertanggung jawab dan memikul baik sebagian maupun
seluruhnya akibat hukum yang timbul karena sengketa
tersebut. Selanjutnya Para Pihak juga menyatakan telah
mengerti, memahami dan menyetujui isi akta ini.------------
------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI -------------------
-Dibuat dan dilangsungkan di Jakarta pada hari dan tanggal
seperti disebutkan pada bagian awal Akta ini, dengan
dihadiri oleh :--------------------------------------------
1. Tuan ……………………., untuk sementara berada di Jakarta, yang
Saya, Notaris Kenal, sebagai saksi-saksi.----------------
2. Tuan …………, yang Saya, Notaris kenal, sebagai saksi-
saksi.---------------------------------------------------
- Keduanya pegawai Kantor Notaris.----------------------
- Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya,-------
Notaris, kepada para saksi, maka ditandatanganilah akta
ini oleh para saksi dan saya, Notaris , sedangkan para
hadirin tidak ikut menandatangani akta ini karena telah
meninggalkan tempat dilaksanakannya penarikan undian
sebelum Berita Acara Pengesahan dan Penarikan Undian ini
selesai dipersiapkan; -----------------------------------
- Dilangsungkan dengan
- Minuta Akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.
- Diberikan sebagai “SALINAN” yang sama bunyinya.------

Notaris di Jakarta,

( )