SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah*
………………………………… menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah berdasarkan agama yang saya anut bahwa Almarhum/Almarhumah*
………………………………… beralamat terakhir di ………………………………………… RT……
RW...… Kelurahan Duren Tiga, Kecamatan Pancoran, Kota Administrasi Jakarta Selatan telah
meninggal dunia di ………………….. pada tanggal …………. berdasarkan surat ……………….
tanggal …………………….
Semasa hidupnya Almarhum/Almarhumah* ………………………………… pernah
menikah dengan seorang perempuan/Laki-laki* yang bernama …………………………….. yang
telah meninggal dunia di …………………………. pada tanggal ………………… berdasarkan
surat …………………………….. yang dikeluarkan tanggal ……………………………. . Dari
pernikahan tersebut yang dilaksanakan di …………………………………. pada tanggal
………………………. berdasarkan surat …………………., dikaruniai …… (........) orang anak
sebagai berikut:

1. Nama …………………………….. Lahir di ………………… pada tanggal

………………………. beralamat ……………………………........... RT..... RW.... Kelurahan
………………………… Kecamatan ……………………… Kota ……………………………
Nomor Indentitas Kependudukan ……………………………..
2. Nama …………………………….. Lahir di ………………… pada tanggal
………………………. beralamat ……………………………........... RT..... RW.... Kelurahan
………………………… Kecamatan ……………………… Kota ……………………………
Nomor Indentitas Kependudukan ……………………………..
3. Nama …………………………….. Lahir di ………………… pada tanggal
………………………. beralamat ……………………………........... RT..... RW.... Kelurahan
………………………… Kecamatan ……………………… Kota ……………………………
Nomor Indentitas Kependudukan ……………………………..
4. Nama …………………………….. Lahir di ………………… pada tanggal
………………………. beralamat ……………………………........... RT..... RW.... Kelurahan
………………………… Kecamatan ……………………… Kota ……………………………
Nomor Indentitas Kependudukan ……………………………..
5. Nama …………………………….. Lahir di ………………… pada tanggal
………………………. beralamat ……………………………........... RT..... RW.... Kelurahan
………………………… Kecamatan ……………………… Kota ……………………………
Nomor Indentitas Kependudukan ……………………………..
6. Dan seterusnya (sesuai jumlah anak/keturunan almarhum/almarhumah)

Demikian nama tersebut ....... (........) orang suami/istri dan ..... (.....) orang anak adalah
ahliwaris almarhu,/almarhumah ............................... Surat pernyataan waris ini kami buat
dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari
orang atau pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka kami
dianggap telah memberikan keterangan palsu kepada Pemerintah, dan surat pernyataan ini
gugur dengan sendirinya. Untuk itu kami akan bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
dituntut secara pidana maupun perdata sesuai ketentuan perundangan yang berlaku, tanpa
melibatkan aparat pemerintah terkait dan/atau pihak manapun.
Jakarta, ………………..
Tanda tangan para ahli waris,
Materai yang membuat pernyataan
Rp. 6.000 1. …………………...... ………………..
2. …………………...... ………………..
3. …………………...... ………………..
4. …………………...... ………………..
5. …………………...... ………………..
Saksi-Saksi:
1. Nama ………………………… 2. Nama …………………………
NIK ………………………… NIK …………………………
Tanda Tanda
Tangan tangan
………………………… …………………………

Tercatat dalam register kami atas Tercatat dalam register kami atas
permintaan Ybs permintaan Ybs
Nomor : …………………… Nomor : ……………………
Tanggal : …………………… Tanggal : ……………………
Ketua RT....... Kel. Duren Tiga Ketua RW........ Kel. Duren Tiga

……………………………… ………………………………

Sesuai dengan permintaan yang

bersangkutan, untuk dicatat dalam buku
register Kelurahan. Bahwa sesuai dengan
Atas permintaan para ahli waris, telah KTP dan KK, ahli waris nomor
dicatat dalam buku register di (…………………………) berdomisili diwilayah
Kecamatan Pancoran kami
Nomor : ………………………. Nomor : …………………………………
Tanggal : ………………………. Tanggal : …………………………………
Camat Kecamatan Pancoran Lurah Kelurahan Duren Tiga

……………………………………… Sarca Armin, SE

NIP. 196707211986031001