BUMDes

AKTA PENEGASAN PENDIRIAN

BADAN USAHA MILIK DESA ...............................................................

-Pada hari ini, jam

Waktu Indonesia Barat,

hari

tanggal

-Berhadapan dengan saya, JESSYLYN SUKOWATI NINGSIH, Sarjana Hukum,

Notaris di Jakarta, berkantor di Kota Administrasi Jakarta Timur, dengan dihadiri oleh

para saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut nama-namanya pada bagian

akhir akta ini :

KOMPARISI BILA PENGHADAPNYA ADALAH PENGURUS BUMDes

.1. ........................, lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, swasta, bertempat tinggal di .................................... , Rukun

Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

2. ........................, lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, swasta, bertempat tinggal di .................................... , Rukun

Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

-Menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak selaku Ketua dan Sekertaris yang

mewakili pengurus dari – dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili

Badan Usaha Milik Desa ....................................... , berkedudukan di

Desa ........................................ , Kecamatan ...................... ,

Kabupaten .................................... , Propinsi .................................................

KOMPARISI BILA PENGHADAPNYA ADALAH KEPALA DESA

........................., lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, Kepala Desa ............. , bertempat tinggal di ................................ , Rukun

Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Kepala Desa dari – dan oleh

karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah Desa ................. ,

Kecamatan ......................... , Kabupaten .......................... ,

Propinsi ................................... .
-(Para) Penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menerangkan

terlebih dahulu :

A. Bahwa pada tanggal .......................... , bertempat di .............................. , telah

diadakan Rapat/Rembuk Desa yang telah dihadiri oleh seluruh perangkat dan

elemen yang terdapat dalam Desa ....................... , Kecamatan ....................... ,

Kabupaten ............................. , Propinsi ..........., sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku, satu dan lain sebagaimana ternyata

dalam Notulen Rapat/Rembuk Desa ............... , Kecamatan ....................... ,

Kabupaten ...................... , Propinsi .......................... , yang dibuat dibawah tangan,

bermeterai cukup, yang disimpan dalam arsip Desa .................... ,

Kecamatan ....................... , Kabupaten ............................ , Propinsi ..........., dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa .................... ,

nomor ........................... , tanggal ........... , dalam Rapat mana telah disetujui

pendirian, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga Badan Usaha Milik Desa

yang bernama ..................................... , berkedudukan di Desa ................ ,

Kecamatan ....................... , Kabupaten ............................. , Propinsi ................. ;

(selanjutnya disebut BUMDes)

B. Bahwa pendirian, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga BUMDes telah

ditetapkan dalam Peraturan Desa .................... , nomor ........................... ,

tanggal ........... , dan telah diumumkan dalam Berita Desa nomor ............ ,

tanggal ............................ , satu dan lain fotokopi sesuai aslinya bermeterai cukup,

dilekatkan pada minuta akta ini;

C. Bahwa (para) penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini

hendak menegaskan kembali anggaran dasar dan anggaran rumah tangga

BUMDes dalam suatu akta Notaris.

-Maka berhubung dengan apa yang diuraikan tersebut di atas, (para) penghadap

bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menyatakan dan menegaskan

kembali bahwa anggaran dasar dan anggaran rumah tangga BUMDes sebagaimana

telah ditetapkan dalam Peraturan Desa .................... , nomor ........................... , tanggal

........... , dan telah diumumkan dalam Berita Desa ................ , nomor ............ ,

tanggal ............................ , berbunyi sebagai berikut :

................................

MASUKKAN ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN DASAR BUM DESA

SEBAGAIMANA YANG DIMUAT DALAM PERATURAN DESA

................................
-(Para) penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.

-------------------------------------------- AKTA INI ---------------------------------------------

-Telah dibacakan dan dijelaskan oleh saya, Notaris, kepada (para) penghadap tersebut

di atas dan para saksi tersebut di bawah ini pada jam, hari, tanggal, bulan dan tahun,

sebagaimana tersebut pada awal akta;

-Setelah dibacakan oleh saya, Notaris, maka akta ini telah ditanda-tangani (para)

penghadap tersebut di atas, dan penandatangan akta ini dilakukan di

..................

-Pada saat akta ini dibacakan dan dijelaskan oleh saya, Notaris, dan ditandatangani

serta dihadiri oleh para saksi, yaitu :

1. ...................

-menurut keterangannya lahir di ...................., pada tanggal ...................,

bertempat tinggal di ................................... , Warga Negara Indonesia, pegawai

Notaris, bertempat tinggal di ................................, Rukun Tetangga ........... , Rukun

Warga ................... , Kelurahan ........... , Kecamatan ............... , pemegang Kartu

Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan .......................... , dan

2. ...................

-menurut keterangannya lahir di ...................., pada tanggal ...................,

bertempat tinggal di ................................... , Warga Negara Indonesia, pegawai

Notaris, bertempat tinggal di ................................, Rukun Tetangga ........... , Rukun

Warga ................... , Kelurahan ........... , Kecamatan ............... , pemegang Kartu

Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan ..........................

Serta saya, Notaris;

-Selain ditandatangani pada minuta akta ini akan dijahitkan pula teraan sidik jari tangan

kanan dan tangan kiri, (para) penghadap tersebut di atas untuk memenuhi ketentuan

pasal 16 ayat 1 huruf c Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 pada lembar khusus

yang disediakan untuk itu.

-Dilangsungkan dengan
BUMDes Bersama

AKTA PENEGASAN PENDIRIAN

BADAN USAHA MILIK DESA ...............................................................

-Pada hari ini, jam

Waktu Indonesia Barat,

hari

tanggal

-Berhadapan dengan saya, JESSYLYN SUKOWATI NINGSIH, Sarjana Hukum,

Notaris di Jakarta, berkantor di Kota Administrasi Jakarta Timur, dengan dihadiri oleh

para saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut nama-namanya pada bagian

akhir akta ini :

KOMPARISI BILA PENGHADAPNYA ADALAH PENGURUS BUMDes

.1. ........................, lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, swasta, bertempat tinggal di .................................... , Rukun

Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

2. ........................, lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, swasta, bertempat tinggal di .................................... , Rukun

Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

-Menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turat selaku Ketua dan

Sekertaris yang mewakili pengurus dari – dan oleh karena itu untuk dan atas nama

serta sah mewakili Badan Usaha Milik Desa ....................................... , berkedudukan di

Desa ........................................ , Kecamatan ...................... ,

Kabupaten .................................... , Propinsi .................................................

KOMPARISI BILA PENGHADAPNYA ADALAH KEPALA DESA

1. ........................., lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, Kepala Desa ............ , bertempat tinggal di .................................... ,

Rukun Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Kepala Desa yang mewakili

– dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah

Desa ......................... , Kecamatan ......................... , Kabupaten ..............................

, Propinsi ................................... .

2. ........................., lahir di .......... , pada tanggal ....................... , Warga Negara

Indonesia, Kepala Desa ............ , bertempat tinggal di .................................... ,

Rukun Tetangga ...... , Rukun Warga ......... , Desa/Kelurahan ............... ,

Kecamatan ......................... , pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk

Kependudukan ...................................,

-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Kepala Desa yang mewakili

– dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah

Desa ......................... , Kecamatan ........................ ,

Kabupaten .............................. , Propinsi ................................... .

-(Para) Penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menerangkan

terlebih dahulu :

A. Bahwa oleh dan antara Desa ....................... , Kecamatan ...................... ,

Kabupaten ............................. , Propinsi ..........., dan Desa ..................... ,

Kecamatan ....................... , Kabupaten ............................. , Propinsi ..........., telah

dibuat dan ditandatangani Naskah Perjanjian Kerjasama Usaha Antar Desa, yang

dibuat secara dibawahtangan, bermeterai cukup, yang telah disampaikan kepada

Camat ………….. , dan Bupati/Walikota ...................... sesuai ketentuan peraturan

perundang-udangan yang berlaku (selanjutnya disebut Naskah Perjanjian

Kerjasama Usaha Antar Desa);

B. Bahwa berdasarkan Naskah Perjanjian Kerjasama Usaha Antar Desa pada :

1. tanggal .......................... , bertempat di ..............................., telah diadakan

Rapat/Rembuk Desa yang telah dihadiri oleh seluruh perangkat dan elemen

yang terdapat dalam Desa ....................... , Kecamatan ....................... ,

Kabupaten ............................. , Propinsi ..........., sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku, satu dan lain sebagaimana

ternyata dalam Notulen Rapat/Rembuk Desa .................. ,

Kecamatan ....................... , Kabupaten ............................. ,

Propinsi .......................... , yang dibuat dibawah tangan, bermeterai cukup,

yang disimpan dalam arsip Desa .................... , Kecamatan ....................... ,

Kabupaten ............................ , Propinsi ..........., dan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Peraturan Desa .................... ,

nomor ........................... , tanggal ........... ,

2. tanggal .......................... , bertempat di ..............................., telah diadakan

Rapat/Rembuk Desa yang telah dihadiri oleh seluruh perangkat dan elemen

yang terdapat dalam Desa ....................... , Kecamatan ....................... ,

Kabupaten ............................. , Propinsi ..........., sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku, satu dan lain sebagaimana

ternyata dalam Notulen Rapat/Rembuk Desa .................. ,

Kecamatan ....................... , Kabupaten ............................. ,

Propinsi .......................... , yang dibuat dibawah tangan, bermeterai cukup,

yang disimpan dalam arsip Desa .................... , Kecamatan ....................... ,

Kabupaten ............................ , Propinsi ..........., dan merupakan bagian yang

tidak terpisahkan dari Peraturan Desa .................... ,

nomor ........................... , tanggal ........... ,

dalam rapat-rapat tersebut di atas telah disetujui pendirian, anggaran dasar dan

anggaran rumah tangga Badan Usaha Milik Desa, yang

bernama ..................................... , berkedudukan di Desa ................ ,

Kecamatan ....................... , Kabupaten ............................. , Propinsi ................. ,

yang merupakan Badan Hukum Milik Desa yang dimiliki bersama oleh dan antara

Desa ............. , dan Desa ..................... , tersebut di atas (selanjutnya disebut

BUMDes)
C. Bahwa pendirian, anggaran dasar dan anggaran rumah tangga BUMDes telah

ditetapkan dalam :

1. Peraturan Desa .................... , nomor ........................... , tanggal ........... , dan

telah diumumkan dalam Berita Desa nomor ............ ,

tanggal ............................ , satu dan lain fotokopi sesuai aslinya bermeterai

cukup, dilekatkan pada minuta akta ini;

2. Peraturan Desa .................... , nomor ........................... , tanggal ........... , dan

telah diumumkan dalam Berita Desa nomor ............ ,

tanggal ............................ , satu dan lain fotokopi sesuai aslinya bermeterai

cukup, dilekatkan pada minuta akta ini;

D. Bahwa (para) penghadap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini

hendak menegaskan kembali anggaran dasar dan anggaran rumah tangga

BUMDes dalam suatu akta Notaris.

-Maka berhubung dengan apa yang diuraikan tersebut di atas, (para) penghadap

bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menyatakan dan menegaskan

kembali bahwa anggaran dasar dan anggaran rumah tangga BUMDes sebagaimana

telah ditetapkan dalam Peraturan Desa .................... , nomor ........................... , tanggal

........... , dan telah diumumkan dalam Berita Desa .................... , nomor ............ ,

tanggal ............................ , dan Peraturan Desa .................... , nomor ........................... ,

tanggal ........... , dan telah diumumkan dalam Berita Desa .......................

nomor ...................................... ,
tanggal ............................ berbunyi sebagai berikut :

................................

MASUKKAN ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN DASAR DESA SEBAGAIMANA

YANG DIMUAT DALAM PERATURAN DESA

................................
-(Para) penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.

-------------------------------------------- AKTA INI ---------------------------------------------

-Telah dibacakan dan dijelaskan oleh saya, Notaris, kepada (para) penghadap tersebut

di atas dan para saksi tersebut di bawah ini pada jam, hari, tanggal, bulan dan tahun,

sebagaimana tersebut pada awal akta;

-Setelah dibacakan oleh saya, Notaris, maka akta ini telah ditanda-tangani (para)

penghadap tersebut di atas, dan penandatangan akta ini dilakukan di

..................

-Pada saat akta ini dibacakan dan dijelaskan oleh saya, Notaris, dan ditandatangani

serta dihadiri oleh para saksi, yaitu :

1. ...................

-menurut keterangannya lahir di ...................., pada tanggal ...................,

bertempat tinggal di ................................... , Warga Negara Indonesia, pegawai

Notaris, bertempat tinggal di ................................, Rukun Tetangga ........... , Rukun

Warga ................... , Kelurahan ........... , Kecamatan ............... , pemegang Kartu

Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan .......................... , dan

2. ...................

-menurut keterangannya lahir di ...................., pada tanggal ...................,

bertempat tinggal di ................................... , Warga Negara Indonesia, pegawai

Notaris, bertempat tinggal di ................................, Rukun Tetangga ........... , Rukun

Warga ................... , Kelurahan ........... , Kecamatan ............... , pemegang Kartu

Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan ..........................

Serta saya, Notaris;

-Selain ditandatangani pada minuta akta ini akan dijahitkan pula teraan sidik jari tangan

kanan dan tangan kiri, (para) penghadap tersebut di atas untuk memenuhi ketentuan

pasal 16 ayat 1 huruf c Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 pada lembar khusus

yang disediakan untuk itu.

-Dilangsungkan dengan