Sleman, 7 Juli 2014

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: PIGETI HERNY CAHYONING LESTARI
Tempat/Tgl. Lahir
: Sleman, 18 Mei 1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Beran Kidul RT/RW. 05/29, Tridadi, Sleman.
Status
: Kawin
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
KTP no./NIK
: 3404135805850002
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
: CLARA SEIFFI EMMY PRATIWI
Tempat/Tgl. Lahir
: Klaten, 9 Agustus 1960
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Semarangan RT/RW. 01/08 Sidokarto, Godean, Sleman
Status
: Janda
Pekerjaan
: Wiraswasta
KTP no./NIK
: 3404024908600002
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sumberadi Kecamatan Mlati, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. no.6255/Sumberadi
Luas: 1589 (m2)
Rencana penggunaan tanah: pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
(HERMANTO)
*) Coret yang tidak perlu

Sleman, 7 Juli 2014

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: MULYANA
Tempat/Tgl. Lahir
: Sleman, 17 - 09 - 1985
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Tegal Sembung RT/RW. 004/035, Purwobinangun, Pakem.
Status
: Kawin
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
KTP no./NIK
: 3404161709610001
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status
:
Pekerjaan
:
KTP no./NIK
:
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sidokarto Kecamatan Godean, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. No.688/Sidokarto
Luas: 1958 (m2)
Rencana penggunaan tanah : pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
( MULYANA )
*) Coret yang tidak perlu
Sleman, 7 Juli 2014
Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: ISTI BUDININGSIH, S.PD
Tempat/Tgl. Lahir
: Sleman, 05 04 - 1970
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sembung RT/RW. 002/035, Purwobinangun, Pakem.
Status
: Cerai Mati
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
KTP no./NIK
: 3404074504700005
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status
:
Pekerjaan
:
KTP no./NIK
:
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sidokarto Kecamatan Godean, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. No.688/Sidokarto
Luas: 1958 (m2)
Rencana penggunaan tanah : pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
( ISTI BUDININGSIH,
S.PD )
*) Coret yang tidak perlu
Sleman, 7 Juli 2014

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: ISTI BUDININGSIH, S.PD
Tempat/Tgl. Lahir
: Sleman, 05 04 - 1970
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sembung RT/RW. 002/035, Purwobinangun, Pakem.
Status
: Cerai Mati
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
KTP no./NIK
: 3404074504700005
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status
:
Pekerjaan
:
KTP no./NIK
:
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sidokarto Kecamatan Godean, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. No.688/Sidokarto
Luas: 1958 (m2)
Rencana penggunaan tanah : pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
( ISTI BUDININGSIH,
S.PD )
*) Coret yang tidak perlu
Sleman, 7 Juli 2014

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: ADI SETYO UTOMO
Tempat/Tgl. Lahir
: Surabaya, 20 01 - 1963
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Siaga V No.2 RT/RW. 007/003, Cempaka Baru, Kemayoran.
Status
: Belum Kawin
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
KTP no./NIK
: 317103200160001
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status
:
Pekerjaan
:
KTP no./NIK
:
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sidokarto Kecamatan Godean, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. No.688/Sidokarto
Luas: 1958 (m2)
Rencana penggunaan tanah : pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
( ADI SETYO UTOMO
)
*) Coret yang tidak perlu

Sleman, 7 Juli 2014

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: WIWIK SARTINI
Tempat/Tgl. Lahir
: Klaten, 20 04 - 1963
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Mendak RT/RW. 003/002, Mendak, Delanggu, Klaten.
Status
: Belum Kawin
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP no./NIK
: 3310166004630002
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status
:
Pekerjaan
:
KTP no./NIK
:
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sidokarto Kecamatan Godean, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. No.688/Sidokarto
Luas: 1958 (m2)
Rencana penggunaan tanah : pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
( WIWIK SARTINI )
*) Coret yang tidak perlu
Sleman, 7 Juli 2014

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman
di Sleman
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama
: HIMAWAN B S
Tempat/Tgl. Lahir
: Jakarta, 05 06 - 1968
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Salman No.115 RT/RW. 002/003, Kebon Jeruk, Kebon Jeruk, Jakbar.
Status
: Kawin
Pekerjaan
: Wiraswasta
KTP no./NIK
: 3173050506680019
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku kuasa dari:
Nama
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Status
:
Pekerjaan
:
KTP no./NIK
:
Berdasarkan akta kuasa/surat kuasa no.
yang dibuat oleh

tanggal:

Dengan ini mengajukan permohonan:

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM. HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual Beli, Pewarisan, Tukar Menukar, Hibah).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/HP.
6. Pembaharuan HGB/HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/Penggabungan/Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah.
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Teknis.
12.
Atas bidang tanah
:
Terletak di Jalan/Dusun/RT/RW:
Desa/Kelurahan
: Sidokarto Kecamatan Godean, Kab. Sleman.
Alas Hak berupa: HM. No.688/Sidokarto
Luas: 1958 (m2)
Rencana penggunaan tanah : pekarangan
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Sertipikat Asli.
2. Berkas Kelengkapan.
3.
4.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami
mohon tidak dalam Sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak
benar, kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon,

Meteri 6000
( HIMAWAN B S )
*) Coret yang tidak perlu