SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
NIK :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :

Adalah pemilik tanah yang terletak di:

Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Keterangan Mengenai Sertipikat:

Nomor Blanko Sertipikat :
Jenis/Nomor Hak :
NIB (Apabila Ada) :
Luas :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sertipikat yang saya sampaikan dalam rangka Layanan Pengecekan adalah asli yang
diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota Makassar dan nama yang tercantum dalam
sertipikat tersebut merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya.
2. Saya beritikad baik dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang
diakses.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dalam pernyataan ini terdapat ketidakbenaran, maka saya akan
bertanggung jawab secara hukum.

Yang membuat pernyataan

HJ. SUMIATI