Kepada Yth.

Sleman
Kepala Kantor Pertanahan
KabupatenSleman
di .SLEMAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama : MATIUS PAWIRO SUMIJO.
Tempat/Tgl.lahir : Sleman, 17 Agustus 1927
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : Jl.Karang rejo No.98,RT.005 RW.001, Kel.Gunung Manggis, Kec.Landasan Ulin, Banjarbaru
Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
KTP.No./NIK : 6372021708270001
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
Status : Kawin/ Belum Kawin/ Duda/ Janda
Pekerjaan :.
KTP.No./NIK :
Berdasarkan Akta Kuasa/ Surat kuasa Nomor : .................................... Tanggal : .................................
Yang dibuat oleh

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak.
2. Pemberian Hak (HM, HGB, HP, HPI).
3. Wakaf.
4. Peralihan Hak Atas Tanah (Jual-Beli, Pewrisan, Tukar Menukar, Hibah,
Pembagian Hak Bersama, Lelang, Inbreng, Merger).
5. Perpanjangan Jangka Waktu HGB/ HP.
6. Pembaharuan HGB/ HP.
7. Perubahan Hak Atas Tanah.
8. Pemecahan/ Penggabungan/ Pemisahan Hak.
9. Pengukuran Bidang Tanah
10. Konsolidasi Tanah Swadaya.
11. Pertimbangan Tehnis.
12.
Atas bidang tanah :
Terletak di Jalan, Dusun, Blok, Kampung, RT.RW
Desa/Kelurahan : Harjobinangun Kecamatan : Pakem Kabupaten Sleman.
Alas Hak berupa : M.2097/Harjobinangun Luas.: 3.317 m2
Rencana penggunaan tanah : ..............................................................................................................................

Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan :

1. Asli M.2097/Harjobinangun
2.
3.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami mohon tidak
dalam sengketa, dan kami kuasai secara Fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia
dituntut di Pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,

( MATIUS PAWIRO SUMIJO )