Pegawai Tgl. No.841.

6/ /BKD

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA DAN

PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP/Tgl. Lahir :
Nomor Karpeg :
Pangkat/Golongan Ruang :
Kantor/Dinas/Unit Kerja : Dinas Kesehatan/Puskesmas ...................
Alamat Rumah :

Gaji Pokok Terakhir sebesar Rp……………………,- Setiap bulan berdasarkan SK Bupati Garut/SK
Kenaikan Gaji Berkala tanggal ………………… Nomor: ……………………….. mempunyai pula penghasilan
(jenis penghasilan) Tunjangan Fungsional Umum/Stuktural/terterntu sebesar Rp...............,- Tiap
bulan yang saya terima sejak bulan..................sampai dengan bulan Sekarang Menerangkan
dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut di bawah ini adalah menjadi
tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan
tunjangan oleh Pegawai Negeri.
Tgl.Lahir Tgl. Tgl. Hubungan Keluarga
NO Nama Anak Istri/Suami Anak/Istri Kawin Cerai (Anak,Anak Ket
Tiri/Angkat)
Dapat
tunjangan/
1
Tidak Dapat
Tunjangan
2

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :

1. Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggunganjawab diserahkan kepada suami kedua diminta
keterangan pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau
familinya.
2. Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut
dimuka hakim berdasarkan kitab Undang-Undang.
3. Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang
diterangkan di atas adalah benar.

Mengetahui Kebenarannya Garut, 30 Desember 2022

Kepala Sub Bagian Umum dan Tanda tangan yang menyatakan
Kepegawaian Dinas Kesehatan

………………………………………………….
Engkus Kusman,S.IP NIP. ................................
NIP. 19710620 199103 1 002
Mengetahui/Mengesahkan
An. Kepala BKD Kab. Garut
Sekretaris,

Doni Adam Mokhammad Ramadhan,S.STP

NIP. 197808101998101001