PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM

UANG DUKA WAFAT (UDW) BAGI

PENERIMA
PENSIUN MENINGGAL DUNIA
 Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)
 Fotokopi Akta kematian yang diterbitkan oleh DUKCAPIL
 Fotokopi Surat Nikah / Isbath nikah yang dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa / KUA
/ DUKCAPIL
 Surat Keputusan Pensiun
 Fotokopi identitas diri (KTP) pemohon
 Fotokopi buku rekening pemohon

Catatan:
 Fotokopi Bintang Jasa bagi penerima pensiun TNI / POLRI (Optional)
 Surat keterangan perwalian bagi anak berusia di bawah 18 tahun, dengan ketentuan:
- Apabila wali adalah ayah/ibu/kakak kandung, maka surat perwalian cukup dari kepala
desa/lurah
- Apabila yang menjadi wali selain diatas, penunjukan wali harus ditetapkan
oleh pengadilan negeri/agama
 Formulir Surat keterangan penguburan jika pemohon bukan anak kandung / saudara kandung
/ orang tua
 Formulir Surat kuasa ahli waris (bagi pensiun punah/tidak ada pensiun lanjutan)
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN (FPP)

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON/PESERTA
Nama AGUSTIAN NOOR L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan No.
KTP
Kota/Kabupaten
Nomor HP/WhatsApp (wajib)

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama
BASIR L/P *)
Lahir Tanggal 2 7 Bulan 0 6 Tahun 1 9 4 6
Tanggal Kejadian Tanggal 1 0 Bulan 0 3 Tahun 2 0 2 4
Nip/Nik/Nrp/Npv 6202062706460001
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor POS : KC Sampit

BANK : - No. Rekeni

KHUSUS UNTUK PENSIUN :

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) NIP (Suami/istri) :
NPWP :
F. PERNYATAAN KUASA :
:
Dengan ini saya menyatakan :

Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua
kerugian kepada negara / PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan
perundang- undangan yang berlaku.

Sampit, 14 Maret 2023

PEMOHON

( AGUSTIAN NOOR )
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kirI
 SURAT KETERANGAN PENGUBURAN
NO. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa/Lurah : Ketapang

Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
Kabupaten/Kotamadya : Kotawaringin Timur
Nomor Telpon : 0822-5185-8516

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Almarhumah/Almarhum : Basir

Tanggal Meninggal : 10 Maret 2024
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda 26 No. 40 Sampit

Selama sakit sampai almarhum/almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : Agustian Noor

Tempat& Tgl. Lahir : Sampit, 14 Agustus 1994
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda 26 No. 40 Sampit

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................................. . 20......
Kepala Desa/Lurah,

( ............................................................. )

NIP.

Catatan :
- Harus ditandatangani serendah-rendahnya
Oleh Kepala Desa/Lurah (tidak diwakilkan).
NO.DOK. :

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

(Bagi pensiun punah/tidak ada pensiun lanjutan)

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1.Nama : Agustian Noor 4.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Sampit, 14-08-1994 Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Anak Kandung Hub.Keluarga :
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda 26 No. 40 Sampit Alamat :
2.Nama : Setia Nudin 5.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Sampit, 05-10-1995 Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Anak Kandung Hub.Keluarga :
Alamat : Jl. Desmon Ali No. 030 Alamat :
3.Nama : 6.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah ………
BASIR……………………………………
yang sudah meninggal dunia di ……SAMPIT…………pada hari……MINGGU…………………Tanggal
10 Maret 2024 yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun
sebesar Rp 2.967.200 ( Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah)
sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari Bupati Kotawaringin Timur Nomor :
882/BUP/50/KEP/2002 tanggal 12 Juni 2002. Dengan ini memberi kuasa kepada AGUSTIAN NOOR
untuk menerima manfaat Taspen.
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut
dalam harta peninggalan tersebut. Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan
sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda-tangan
Ahli Waris yang
diberi kuasa

tangan,Cap Dinas
AGUSTIAN NOOR
Nama
Jelas
Disahkan :
Lurah/Kepala
Desa

Pasfoto

Nama Jelas,Tanda-
 S
a
m
p
i
t
,
1
4
M
a
r
e
t
2
0
2
4
T
an
da
-
ta
ng
an
Pa
ra
A
hl
i
W
ar
is
 Nama : Tanda-
tangan :

1. Agustian Noor 1.

2. Setia Nudin 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.