SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : Dra. Mardatih

2 Tempat /Tanggal Lahir : Lasusua/10-01-1963
3 Alamat/ Tempat Tinggal : Jl. Tamalate 8 STP 2 No 65
4 Nik KTP (terlampir) : 7371135001630004
5 NPWP (terlampir) : 77 459 717 805 000
6 No. HP : 085298593173
7 Jenis Kelamin : Perempuan
8 Agama : Islam
9 Kebangsaan : WNI
10 Pangkat /Golongan : Pembina TK I/IV/b
11 Status Kepegawaian : PNS
12 Jabatan Struktural : Guru Madya
13 Jenis Kepegawaian : Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan
14 Jabatan Pada Dep/Lem : Fungsional Guru SMAN 9 MAKASSAR
15 Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 3 Bln Tambahan ....... Tahun ........ Bln Masa Seluruhnya 33 Tahun 10 Bln
16 Di Gaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai : ………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda : Rp - Sebulan
c. Kawin Sah dengan

Nama Istri/ Suami Tanggal Nip

Tanggungan Ket. (Tertunjang/Tidak
No. Kelahiran Pekerjaan (jika suami/istri Penghasilan sebulan
Perkawinan Tertunjang)
(Umur adalah PNS)

1. Nurdin, SM.Ek 13-08-1966 09-09-1999 K.Swasta - - Tertunjang

(buku nikah terlampir)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk daftar gaji

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya :.. 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Makassar, 30-Desember-2022
Mengetahui
Yang Menerangkan

Dr. H.MUH ASRAR, M.Pd.I. Dra. Mardatih

NIP. 196706171994121003 NIP. 196301101989032007
 DAFTAR ANAK-ANAK

I ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji:

Tidak Lahir dari perkawinan Tanggal Keterangan

Jenis
Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat Nama Ayah Nama Ibu Meninggalnya/ I) Diangkat menurut
Nama Kelamin
No (ak)(at)(aa) Lahir (L/P) Pernah Kuliah Pada a Beasiswa/ Diceraikannya a Putusan Pengadilan Negeri
Urut Kawin b Darmasiswa Ayah/Ibu b Hukum Adopsi bagi
Ikatan Dinas keturunan Tionghoa
1 Muhammad Ikram Nur AK 12/10/2000 L - UNISMUH - Nurdin Mardatih - -

2 Muhammad Ihsan Nur AK 6/19/2002 L - UIN - Nurdin Mardatih - -

II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:

Tidak
Jenis
Status Anak Tanggal Belum Bersekolah/ Mendapat
Kelamin
Nama Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
No (ak)(at)(aa) Lahir (L/P) Pernah Kuliah Pada a Beasiswa/
Urut Kawin b Darmasiswa
Ikatan Dinas
1

NB:
1 Anak usia 21 tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar oleh system.
2 Seluruh Nama Anak dimasukkan