Daftar Gaji

No. …

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pengatur / II/c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Umum dan Kepegawaian
8. Pada Instansi Dep. / Lemb. : Dinas Pendidikan Kota Bandung
9. Masa Kerja golongan : 00 tahun 00 bulan masa kerja tambahan ………
Masa Kerja seluruhnya 00 Thn 00 bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 30 Tahun 2015 Dengan gaji pokok Rp.
11. Alamat / tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………. sebulan

b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. ……………………. Sebulan
c. Kawin sah dengan

Tanggal
Nama istri /suami Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Sebulan Rp.
Perkawinan
(umur)

1. 00 – 00 – 1900 00 – 00 – 0000 - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui, Bandung, ……………………. 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kota Bandung Yang Menerangkan,

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

NIP. 19611114 198703 1 001 NIP.
 DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri
dan yang masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat :
Urut Anak pernah Kuliah pada 1. Bea siswa/
(ak)/ kawin Darma siswa 1) Diangkat menurut :
(at)/ 2. Ikatan dinas Tanggal
a. putusan pengadilan
(aa)/ Meninggal-
Negeri
1) Nama Ayah Nama Ibu nya/diceraikan
b. hukum adopsi
nya ayah/ibu
bagi keturunan
2)
Tionghoa

1. (ak) 00 - 00 – 0000 - - - - - - -
2. (ak) 00 - 00 – 0000 - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No. Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/ Tidak mendapat : Bekerja atau tidak Keterangan
Urut Anak pernah Kuliah pada 1. Bea siswa/ Bekerja
(ak)/ kawin Darma siswa
(at)/ 3. Ikatan dinas
(aa)/
1)

1.

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Supaya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan