SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WARTINI, S.Pd

NIP : 19601121 198202 2003

Tempat/ tanggal Lahir : Padang, 21 November 1960

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Kebangsaan : INDONESIA

Pangkat/ Golongan : PEMBINA/ IV a

Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jabatan Struktural :-

Ijazah Terakhir : S1

Jenis Kepegawaian : PEGAWAI DAERAH PEMDA LIMA PULUH KOTA

Pada Instansi, Dep. Lembaga : DINAS PENDIDIKAN

Masa Kerja Golongan : 30 (TIGA PULUH) TAHUN 5 (LIMA) BULAN

Digaji Menurut PP : PP NOMOR 34 TAHUN 2014 DENGAN GAJI POKOK SEBESAR RP.
4.222.300,-

Alamat/ tempat tinggal : JORONG PULUTAN, KENAGARIAN KOTO TUO, KEC. HARAU

NPWP : 78.008.117.1-204.000

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, saya bekerja pula sebagai : dengan

penghasilan sebesar Rp ..sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiunan janda Rp .sebulan
c. Kawin sah dengan :

Nama Istri/ suami Tanggal

Penghasilan
No NIP/NRP/NIK Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Sebulan
(Jika PNS/TNI/POLRI Perkawinan
(Umur)
1. EDHIJOHN 22-12-1959 06-11-1986 Wiraswasta Rp. 1.500.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) & ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) & ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tanjung Pati, 20 Juli 2017

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Sekolah SDN 03 Koto Tuo

HJ. RISNAWATI, S.Pd HJ. WARTINI, S.Pd

NIP : 19620112 198202 2002 NIP : 19601121 198202 2003
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) & ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :

Status LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Tidak mendapat :
anak Belum/ Berkuliah/ Diangkat menurut :
Tanggal 1. Bea Siswa/ Darma Tanggal Meninggal/
No. Nama (ak) Pernah Bersekolah Nama Nama a. Peraturan Pengadilan Negri
Lahir Siswa Diceraikannya
(at) Kawin Pada Ayah Ibu b. Hukum adobsi bagi
2. Ikatan Dinas Ayah/Ibu
(aa) keturunan Tionghoa

1. Annisa Kartika Edwar AK 31-03-1999 - YA/FK UNAND - Edhijohn Wartini - -

2. Anita Karlina Edwar AK 19-03-2002 - YA/SMA - Edhijohn Wartini - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) & ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji :

Status
anak Belum/ Berkuliah/ Tidak mendapat :
Tanggal Bekerja atau
No. Nama (ak) Pernah Bersekolah 1. Bea Siswa/ Darma Siswa Keterangan
Lahir Tidak Bekerja
(at) Kawin Pada 2. Ikatan Dinas
(aa)

1. Adbel Yuki Edwar AK 09-04-1993 - YA/MT UNSRI - Tidak Bekerja -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan istri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan