Tanggungan anak yang telah melebihi 21

Tahun dari masih sekolah/kuliah, harap dapat

Melampirkan surat keterangan sekolah /kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WINARTO, A.md.Kep NIP. 19660608 199203 1 014

2. Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, 08 Juni 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasubbag Tata Usaha
8. Pada Instansi. Dep/Lem : UPT PUSKESMAS KENALI
9. Masa Kerja Golongan : 26 th, 0 bulan Masa kerja tambahan th, 0 bulan masa kerja
Seluruhnya 28 th, 4 bulan
10. Digaji menurut : PP No.30 Th 2015 Dengan Gaji Pokok Rp. 3.639.200,-
11. Alamat/Tempat tinggal : Simpang Luas Kec. Batu Ketulis Kab. Lampung Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ………………………………………………… sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 Diana Safitri 07-10-1973 06-01-2000 PNS 2.755.200 isteri Sah

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hal
saya.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kenali Kenali, 25 Juli 2019
Kabupaten Lampung Barat Yang Menerangkan

ROMAITA, S.ST WINARTO, A.md.Kep

NIP.19721110 199201 2 002 NIP. 19660608 199203 1 014
 DAFTAR ANAK-ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk daftar gaji

Status 1. Diangkat menurut

Sekola
No Anak Tidak mendapat Tanggal a. Putusan
Belum h/
Uru Nama (ak) Tanggal Lahir 1. Bea siswa Meninggal/ Pengadilan Negeri
pernah kawin Kuliah Nama Ayah Nama Ibu
t (at) 2. Ikatan Dinas diceraikan/ b. Hukum Adopsi
pada
(aa) Ayah/ibu bagi Keturunan
Tionghoa
1 Talitha Deha Apwina AK 08-08-2001 Kuliah - Winarto Diana
2 Nabil Syawaldi AK 01-11-2006 SD Winarto Diana
Akdito

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih mejadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
No Anak Tidak mendapat
Belum pernah Sekolah / Kuliah Bekerja atau Tidak
Uru Nama (ak) Tanggal Lahir 1. Bea siswa Keterangan
kawin pada Bekerja
t (at) 2. Ikatan Dinas
(aa)
1. Aqila Mazaya AK 23-07-2013 TK
Ramadhani Tridinar

12. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
13. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 Tanggungan anak yang telah melebihi 21
Tahun dari masih sekolah/kuliah, harap dapat
Melampirkan surat keterangan sekolah /kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WINARTO, A.Md.Kep NIP. 19660608 199203 1 014

2. Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, 08 Juni 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasubbag Tata Usaha
8. Pada Instansi. Dep/Lem : UPT PUSKESMAS KENALI
9. Masa Kerja Golongan : 28 th, 0 bulan Masa kerja tambahan 0 th, 9 bulan masa kerja
Seluruhnya 28 th, 9 bulan
10. Digaji menurut : PP No.30 Th 2015 Dengan Gaji Pokok Rp. 4.119.700,-
11. Alamat/Tempat tinggal : Simpang Luas Kec. Batu Ketulis Kab. Lampung Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ………………………………………………… sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 Diana Safitri Ruslan 07-10-1973 06-01-2000 PNS 4.040.400 isteri Sah

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini yaitu :

i. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hal
saya.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kenali Kenali, 02 Januari 2020
Kabupaten Lampung Barat Yang Menerangkan

ROMAITA, S.ST WINARTO, A.Md.Kep

NIP.19721110 199201 2 002 NIP. 19660608 199203 1 014
 DAFTAR ANAK-ANAK
2. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk daftar gaji

Status 1. Diangkat menurut

Anak Sekolah Tidak mendapat Tanggal c. Putusan
No Tanggal Belum pernah
Nama (ak) / Kuliah 3. Bea siswa Meninggal/ Pengadilan Negeri
Urut Lahir kawin Nama Ayah Nama Ibu
(at) pada 4. Ikatan Dinas diceraikan/ d. Hukum Adopsi
(aa) Ayah/ibu bagi Keturunan
Tionghoa
1 Talitha Deha AK 08-08-2001 Kuliah - Winarto Diana Safitri
Apwina Ruslan
2 Nabil Syawaldi AK 01-11-2006 SD Winarto Diana Safitri
Akdito Ruslan

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih mejadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak mendapat
No Belum pernah Sekolah / Kuliah Bekerja atau Tidak
Nama (ak) Tanggal Lahir 3. Bea siswa Keterangan
Urut kawin pada Bekerja
(at) 4. Ikatan Dinas
(aa)
2. Aqila Mazaya AK 23-07-2013 TK
Ramadhani Tridinar

12. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
13. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

14. Nama : WINARTO, A.Md.Kep NIP. 19660608 199203 1 014

15. Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, 08 Juni 1966
16. Jenis Kelamin : Laki-Laki
17. Agama : Islam
18. Kebangsaan : INDONESIA
19. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
20. Jabatan Struktural / Fungsional : Kasubbag Tata Usaha
21. Pada Instansi. Dep/Lem : UPT PUSKESMAS KENALI
22. Masa Kerja Golongan : 28 th, 0 bulan Masa kerja tambahan 0 th, 9 bulan masa kerja
Seluruhnya 28 th, 9 bulan
23. Digaji menurut : PP No.30 Th 2015 Dengan Gaji Pokok Rp. 4.119.700,-
24. Alamat/Tempat tinggal : Simpang Luas Kec. Batu Ketulis Kab. Lampung Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ………………………………………………… sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 Diana Safitri Ruslan 07-10-1973 06-01-2000 PNS 4.040.400 isteri Sah

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini yaitu :

i. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hal
saya.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kenali Kenali, 02 Januari 2020
Kabupaten Lampung Barat Yang Menerangkan

ROMAITA, S.ST WINARTO, A.Md.Kep

NIP.19721110 199201 2 002 NIP. 19660608 199203 1 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WINARTO, A.Md.Kep NIP. 19660608 199203 1 014

2. Tempat Tgl Lahir : Bojonegoro, 08 Juni 1966
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : Penata / III.c
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Ka. Subbag Tata Usaha
8. Pada Instansi. Dep/Lem : UPT Puskesmas Rawat Inap Kenali
9. Masa Kerja Golongan : 29 th, 0 bulan Masa kerja tambahan 0 th, 11 bulan masa kerja
Seluruhnya 29 th, 11 bulan
10. Digaji menurut : PP No.30 Th 2015 Dengan Gaji Pokok Rp. 4.119.700,-
11. Alamat/Tempat tinggal : Simpang Luas Kec. Batu Ketulis Kab. Lampung Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………… sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ………………………………………………… sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 Diana Safitri Ruslan 07-10-1973 06-01-2000 PNS 4.040.400 isteri Sah

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar disebelah ini yaitu :

i. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
ii. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hal
saya.

Mengetahui,
Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Kenali Kenali, 02 Januari 2021
Kabupaten Lampung Barat Yang Menerangkan

ROMAITA, S.ST WINARTO, A.Md.Kep

NIP.19721110 199201 2 002 NIP. 19660608 199203 1 014
 DAFTAR ANAK-ANAK
3. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri yang masuk daftar gaji

Status 1. Diangkat menurut

Anak Sekolah Tidak mendapat Tanggal e. Putusan
No Tanggal Belum pernah
Nama (ak) / Kuliah 5. Bea siswa Meninggal/ Pengadilan Negeri
Urut Lahir kawin Nama Ayah Nama Ibu
(at) pada 6. Ikatan Dinas diceraikan/ f. Hukum Adopsi
(aa) Ayah/ibu bagi Keturunan
Tionghoa
1 Talitha Deha AK 08-08-2001 Kuliah - Winarto Diana Safitri
Apwina Ruslan
2 Nabil Syawaldi AK 01-11-2006 SMP Winarto Diana Safitri
Akdito Ruslan

III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih mejadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak mendapat
No Belum pernah Sekolah / Kuliah Bekerja atau Tidak
Nama (ak) Tanggal Lahir 5. Bea siswa Keterangan
Urut kawin pada Bekerja
(at) 6. Ikatan Dinas
(aa)
3. Aqila Mazaya AK 23-07-2013 SD
Ramadhani Tridinar

12. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
13.Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan