SURAT KETERANGAN

UNTUK KELUAR DARI PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :MARLINA NATALIA. S, SKM NIP : 19811223 200501 2 010
2. Tempat / Tanggal Lahir : Air Molek / 23 Desember 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata (III/c)
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jabatan Struktur / Fungsional :
9. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Kantor Kecamatan Tenayan raya
11. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Tambahan : -
Masa Kerja Seluruhnya :
Digaji Menurut : PP No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok = Rp. 3.481.600
Alamat Tempat Tinggal / No. Telp : Jl. Barau-Barau Blok C.13 Harapan Raya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………………………………………………sebulan :
c. Kawin Syah dengan

Tanggal
Nama isteri / suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

RISWAN KARYAWAN
1 47 10-02-2005
SIAGIAN SWASTA

Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : TIGA ( 3 ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pekanbaru, 21 Januari 2022

Yang menerangkan

MARLINA NATALIA. S, SKM

NIP. 19811223 200501 2 010
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak 1. Diangkat menutut :

Belum
anak mendapat : Tanggal a. Putusan
No. / Bersekolah /
Nama (ak)/ Tanggal lahir 1. Bea siswa / meninggalnya Pengadilan Negeri
Urut pernah kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ darmasiswa. / diceraikanya b. Hukum Adopsi
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah/Ibu bagi keturunan
Tionghoa
1. AK 15-11-2005 Belum SEKOLAH RISWAN MARLINA
R

EVANIA TIORIFCA
SIAGIAN Kawin MENENGAH SIAGIAN NATALIA
ATAS
2. HERNEST JENIKA AK 10-01-2010 Belum
SIAGIAN Kawin SEKOLAH RISWAN MARLINA
DASAR SIAGIAN NATALIA

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak mendapat :

Belum /
No. anak (ak)/ Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama Tanggal lahir pernah
Urut (at)/ kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas

CHRISTIAN Belum SEKOLAH

1. AK 26-03-2011 - TIDAK BEKERJA -
HOT HIZIKIA Kawin DASAR

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.