SURAT KETERANGAN Tanggungan anak yang telah melebihi umur

21 tahun dan masih sekolah/kuliah, harap

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA dapat melampirkan surat keterangan
sekolah/kuliah

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Kebangsaan
6. Pangkat / Golongan
7. Jabatan structural
8. Pada Instansi, Dep.
9. Masa kerja golongan
: Harun NIP : 19710716 200701 1 002
: Muara Enim / 16 Juli 1971
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Pengatur Muda Tk.1 (II/b)
: Pelaksana UPTD PP Lempasing
: Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Lampung
: 17 Tahun 11 Bulan Masa kerja tambahan : 0 Bulan Masa kerja
seluruhnya 17 Tahun 11 Bulan

10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 Dengan gaji pokok Rp. 2.660.000,-
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Jati Gg. Waru RT.18 Kel.Tanjung Raya Kec. Kedamaian – Bandar
Lampung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : ..........................................................................
...............................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ....................................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .....................................................................sebulan
c. Kawin sah : sah......................................................................................................................................

No Nama Isteri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Sebulan
Kelahiran Perkawinan
(umur)

1. Asmanah 09-05-1980 14-10-1996 IRT - Istri Syah

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) , saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengambalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Bandar Lampung, 29 Desember 2023

A.n. DKP PROVINSI LAMPUNG Yang menerangkan
KEPALA UPTD PP LEMPASING

AHMAD DARMA HABIBILLAH, S.Pi., M.E HARUN

NIP. 19800618 200501 1 007 NIP. 19710716 200701 1 002
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

No. Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah / Tidak
Urut anak lahir pernah Kuliah pada mendapat :
(ak) / kawin Tanggal 1. Diangkat menurut
(at) / 1. Bea Nama Ayah Nama Ibu meninggal a. Putusan
(aa) Siswa nya/dicera Pengadilan Negeri
/Darma ikannya b. Hukum Adopsi
Siswa ayah/ibu bagi keturunan
2. Ikatan dinas Tionghoa

1. Cani Putri Sumaja ak 07-08-2008 Belum Sekolah - Harun Asmanah - -

2. Haikal Wijaya ak 01-10-2010 Belum Sekolah - idem idem - -

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Belum / Bersekolah / Tidak Bekerja atau tidak Keterangan
Urut anak lahir pernah Kuliah pada mendapat : bekerja
(ak) / kawin 3. Bea
(at) / Siswa
(aa) /Darma
Siswa
4. Ikatan dinas

.1. Dina Suryana ak 10-04-1997 Sudah -

2. Izhar Baruah ak 08-11-2001 Sudah -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan

2. Hanya diisi jika akan dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan