Tanggungan anak yang telah melebihi umur

21 tahun dan masih sekolah/kuliah, harap

dapat melampirkan surat keterangan
sekolah/kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DEWI HERYATI, S. Pd. AUD. NIP : 196901091990112001
2. Tempat / tanggal lahir : Kembahang, 09 Januari 1969
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Pembina/ IVa
7. Jabatan struktural / fungsional : Fungsional Guru
8. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : Pemda Lampung Barat
9. Masa kerja golongan : 26 Tahun 0 Bulan Masa kerja tambahan :…..Tahun…..Bulan
Masa kerja Seluruhnya…….Tahun…….Bulan

10. Digaji menurut : PP Nomor……Tahun………….Dengan gaji pokok Rp. 4.555.800

11. Alamat / tempat tinggal : Pekon Kembahang Kec. Batu Brak Kab. Lampung Barat
……………………………………………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai : ................................................................................
....................................................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .........................................................................sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .........................................................................sebulan
c. Kawin sah dengan:

No Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan
(umur)
SUAMI/ISTRI
1 Permadi 20-06-1966 13-04-1991 PNS 4.648.500 SYAH

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ……(………..) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) ,
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengambalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui
KEPALA TKN 2 Balik Bukit Liwa, Februari 2023
Yang menerangkan

GENUK SUSILOWATI, S. Pd. AUD.

NIP. 19700909 200801 2 015 DEWI HERYATI, S. Pd. AUD.
NIP.19711118 200604 2 009
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

No. Nama Statu Tanggal lahir Belum / Bersekol Tidak
Urut s pernah ah / mendapat :
Tanggal 1. Diangkat menurut
anak kawin Kuliah 1. Bea
Nama Ayah Nama Ibu meninggal a. Putusan Pengadilan
(ak) / pada Siswa
nya/diceraika Negeri
(at) / /Darma
nnya ayah/ibu b. Hukum Adopsi bagi
(aa) Siswa
keturunan Tionghoa
2. Ikatan dinas

II. ANAK KANDUNG (ak). ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Statu Tanggal lahir Belum / Bersekolah / Tidak mendapat : Bekerja atau tidak Keterangan
Urut s pernah Kuliah pada 3. Bea Siswa /Darma bekerja
anak kawin Siswa
(ak) / 4. Ikatan dinas
(at) /
(aa)

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan

2. Hanya diisi jika akan dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan