Tanggungan anak yang telah berumumr 21

Tahun dari masih sekolah/kuliah, harap dapat

Melampirkan surat keterangan sekolah/kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Golongan :
7. Jabatan Struktural :
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. ...........,-
11. Alamat/Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ----------- Sebulan.
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. ----------- Sebulan.
a. Kawin sah dengan :
Nama Istri/Suami Tanggal Penghasilan
NO Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan Sebulan

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) , ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi masuk dalam
daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : - orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Liwa, ......................2022
KEPALA BADAN /DINAS
Yang menerangkan,

................................................... __________________
NIP. ...................................... NIP. ..........................................
 DAFTAR ANAK – ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tidak
Mendapat
Status 1. Diangkat menurut
Anak Belum/ 1. Bea
Tanggal Sekolah/ Tanggal a. Putusan Pengadilan
No. Urut Nama (ak) Pernah Siswa/
Lahir Kuliah Pada Meninggalnya/ Negeri
(at) Kawin Dana Nama Ayah Nama Ibu
(aa) Diceraikannya/ b. Hukum Adopsi bagi
Sisiwa
Ayah/Ibu Keturunan Tionghoa
2. Ikatan
Dinas
1

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
Tapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Tidak
Status Anak Mendapat
(ak) Tanggal Belum/ Pernah Sekolah/ 1. Bea Siswa/ Dana Bekerja Atau Tidak K e t e r a n g a n
No. Urut Nama
(at) Lahir Kawin Kuliah Pada Siswa Bekerja
(aa) 2. Ikatan Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan