Lampiran I

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : …………………………………
2. NIP : .........................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………..
5. Agama : …………………..
6. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural / : …………

8. Pangkat/Golongan :……………………………
9. Pada Unit Kerja: DinasPendidikan
10. Masa kerja golongan : Thn Bln Masa kerja tambahan Thn Masa kerja seluruhnya Thn Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : …………………………….
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
...........................................................................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan Rp. ...........................................................................Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .......................................................................... Sebulan
c. Kawin sah dengan ....................................................................
Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Kepala Sekolah, ……………,………….. 2022
Yang Menerangkan

( …………………………….. )
( H. NASARUDIN, S.Pd. ) NIP……………………………….
NIP 196512311993011011
 Diangkat
Status
Tidak mendapat Tanggal Menurut
Anak
1. Bea Meninggalnya/ a. Putusan
No. (a.k) Tanggal Belum/Pernah Bersekolah/
\N a m a siswa/darma Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya Pengadilan
Urut (a.t) Lahir Kawin Kulia pada
Siswa Ayah/ibu b. Hukum adopsi
(aa)
2. Ikatan Dinas (2) bagi keturunan
(I)
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK ANGKAT (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status Tidak mendapat

Anak 1. Bea
Tanggal Belum pernah Bersekolah/ Bekerja atau tidak
No Nama (a.k) siswa/darma Keterangan
Lahir Kawin Kuliah pada bekerja
(a.t) Siswa
(aa) 2. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

1. Supaya dilampirkan Salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan