Lampiran : 1

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

No. KARPEG: .............................................
1. Nama Lengakap : SRI HARTATI S.Pd.........................NIP. : 198312072022212021..........
2. Tempat/Tgl. Lahir : Gerung,07-Desember-1983...............NIK. : 5202084712830003..............
3. Jenis Kelamin : Perempuan .......................................REK. BANK. : 022-22-06324-10-3..............
4. Agama : Islam ................................................NPWP. : 73.855.418.7-915.000..........
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : IX
7. Status Kepegawaian : PPPK
8. Jabatan Struktural : -
9. Jabatan Fungsional : Guru Ahli Pertama
10. Badan Instansi, Dep./Lemb. : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Barat
11. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun,masa kerja tambahan : 9 Bulan.
12. Digaji menurut : PP No 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500
13. Alamat/Tempat tinggal : Dusun Medas,Desa Bagu,Kec. Pringgarata, Kabupaten Lombok Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………...
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………..sebulan
Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp…………………………sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Pekerjaan
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran NIP Keterangan
Tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur) Unit Kerja
1 2 3 4 5 6 7
HERIADI, S.Pd 01-07-1982 08-05-2009 wiraswasta 400.000
( 40 Th)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

a. Anak-anak (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
b. Anak kandung (ak). Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Gerung, 3 Januari 2023
Kab. Lombok Barat
: Yang menerangkan,

SABARIAH, S.Pd., M.Pd SRI HARTATI, S. Pd

Pembina TK1, IV/b NIP.198312072022212021
NIP. 196606111986052001

*)Coret yang tidak perlu

 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
Penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Status diangkat menurut

Tidak
Anak Tanggal a.Putusan
mendapat :
(ak), Belum meninggalny Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah/ 1. Bea
Nama (at), Pernah Nama Ayah Nama Ibu a/diceraikan b.Hukum adopsi
Urut Lahir Kuliah pada siswa/darmasis
(aa) Kawin ayah/ibu bagi keturunan
wa
(l) tionghoa
2. Ikatan Dinas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 MUHAMMAD FATIH AK 08-03-2010 Belum SD Tidak Heriadi,S.Pd Sri Hartati,
HERIADI S.Pd

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji

Status Mendapat :
Belum
No. Anak(ak), Tanggal Bersekolah/ 1. Bea siswa/darma Bekerja atau Keterangan
Nama Pernah
Urut (at), (aa) Lahir Kuliah pada siswa tidak bekerja
Kawin
(l) 2. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau
diceraikan