SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Afrieni
Yolanda, Amd.kl
2. NIP : 19931205
201903 2 012
1. Tempat / tanggal lahir : Batusangkar / 05 Desember 1993
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Agama : Islam
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Pangkat / Golongan / Status Kepegawaian : Pengatur /(II/C) /
PNS
6. Jabatan Fungsional / Jenis Kepegawaian : Sanitatian
Terampil/ Fungsional Kabupaten Nias Utara
1. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : UPTD
1. Puskesmas Awa’ai Kecamatan Sitolu Ori Kabupaten Nias Utara
7. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 08 Bulan
2. Digaji Menurut atas : Alamat / Tempat tinggal : Jalan Mesjid
Agung no.44B dusun 1 desa mudik
3. Kecamatan : Gunungsitoli
4. Nomor Handphone : 082285321553
8. Nomor NPWP : 91.772.340.5-126.000
9.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai :

………………………-…………………………...
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ………………. - …………………….. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp.
……………….- …………………….. Sebulan
a. Kawin Sah dengan :
Tanggal Penghasilan
No Nama Istri / Suami Tanggungan Pekerjaan Sebulan Ket.
Kelahiran ( Rp )
Perkawinan
( Umur )

12 maret
1 Aldi Junaidi 02 juni 1999 Pedagang 1.000.000 -
2021
a.

d. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar gaji.
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi Tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (0) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Awa’ai, 16 Juli 2021
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Yang bersangkutan
Awa’ai
DEWI RINI ASTUTI, SST., M.K.M. AFRIENI YOLANDA. Amd.Kl
PENATA PENGATUR
NIP. 19800531 200701 2 001 NIP. 19931205 201903 2 012
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan,
belum mempunyai penghasilan tetapi masuk dalam daftar gaji :

(1) Diangkat
Status Tanggal
Tidak menurut :
Anak meningg
Jenis BelumP Berseko Mendapat a.Putusandari
N a m a (ak) Tanggal Nama NamaIb alnya/Di
No Kela ernahK lah/ 1. Beasis Pengadilan
(at) Lahir Ayah u ceraikan
.U min awin Kuliah wa/ b.HukumAdop
(aa) nya
rut Pada si
(i) Ayah/Ib
Darm bagi
u
a Keturunan
(2)
Siswa Tionghoa
2. Ikata
n
Dinas

- - - - - - - - - - -
-

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan,
belum mempunyai penghasilan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji :

Status
Anak Tidak
Jenis BelumPe Bekerja
Nama (ak) TanggalL Bersekolah/ Kuliah Pada Mendapat Ketera
No Kelami rnahKa atau
(at) ahir 1.Beasiswa/ ngan
Ur n win Tidakbe
(aa) Darmasiswa
ut kerja
(i) 2.Ikatan Dinas

1 I - - - -

2. -
- - - -

1. Supaya di lampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di sahkan.
2. Hanya di isi jika anak di lahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau di ceraikan.