SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALDI JUNAIDI / AFRIENI YOLANDA
Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh, 02-06-1999 / Batusangkar, 05-12-1993
Alamat : jl. Pattimura Desa mudik kec.Gunug Sitoli, Kota Gunung Sitoli
Pekerjaan : Supir / wiraswasta

Telah bertanggung jawab penuh terhadap saudara DEWI PUTRI LAOLI atas kejadian
kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada 28 Maret 2021 sekitar pukul 19.00 WIB, sesuai dengan
surat pernyataan yang disepakati sebelumnya pada tgl 29 Maret 2021, adapun yg sudah kami
tanggung jawabi antara lain :
(1) Bertanggung jawab penuh atas biaya pengobatan DEWI PUTRI LAOLI sesuai dengan
DIAGNOSA DOKTER sampai dinyatakan sembuh . (telah dipenuhi).
(2) Bertanggung jawab atas biaya tambahan berobat seperti buka jaitan, ganti perban,dsb. (telah
dipenuhi)
(3) Bertanggung jawab atas kerusakan HP yang dialami DEWI PUTRI LAOLI. (telah dipenuhi)
(4) Berlanjut dengan surat damai dengan kesepakatan sewajarnya. ( ……………..)

Untuk hal tersebut diatas, kami kedua belah pihak telah sepakat melaksanakan perdamaian
secara kekeluargaan dan tidak ada saling menuntut dari kedua belah pihak. Adapun kami selaku
penanggung jawab, tidak lagi ada pertanggung jawaban berlanjut setelah semua dilaksanakan.
Demikian surat perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya atas pikiran yang sehat tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Gunung Sitoli, 07 Maret 2021

Penanggung Jawab
(1)
(2)
Saksi dari Korban Saksi dari Penanggung Jawab
(1) (1)
(2) (2)