Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : AGI EHSYA PUTRA

Umur : 22 TAHUN
Pekerjaan : KURIR
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. BHAYANGKARA, KEC. SUKADANA, KAB. KAYONG UTARA

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : LILI SULASTRI

Umur : 23 TAHUN
Pekerjaan : SWASTA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. DUSUN BATU CANANG, KEC. MONTERADO, KAB. BENGKAYANG

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan /
Tabrakan Lalu Lintas antara Sepeda Motor "KB 4605 GR" yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama)
dengan Sepeda Motor Dengan "KB 5187 KZ" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang
mengakibatkan Kedua Pengendara "SEPEDA MOTOR" sama-sama mengalami luka dan kerusakan
Sepeda Motor, yang terjadi Pada Hari Sabtu, 30 Oktober 2021. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak
telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa Musibah kecelakaan / Tabrakan itu
bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui berdamai secara kekeluargaan.
3. Perbaikan Sepeda Motor Pihak II (Kedua) dibiayai kedua belah Pihak I (Pertama) dan Pihak II
(Kedua), dengan kesepakatan Pihak I (Pertama) memberikan uang Rp 700.000,- kepada Pihak II
(Kedua) untuk perbaikan Sepeda Motor.
4. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak
dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan
mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan
sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh
dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Pontianak, 05 November 2021
Pihak I                                                                             Pihak II

(AGI EHSYA PUTRA)                                                                             (LILI SULASTRI)

Saksi-Saksi                                                         
1. SUGINO

2.