Sak

UNIVERSITAS INDONESIA
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM PENDIDIKAN NERS SPESIALIS KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK, 2017
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………… i
DAFTAR ISI …………………………………………………………………………. ii
DAFTAR TABEL …………………………………………………………….......... iii
DAFTAR LAMPIRAN ………………………………………………………......... iv
BAB I Diagnosis Sehat Jiwa ……………………………………………………… 1
1.1 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Bayi……..…………….. 1
1.2 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Kanak-kanak………….. 5
1.3 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak Prasekolah………. 7
1.4 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak Sekolah.………..... 11
1.5 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Remaja…..…………….. 15
1.6 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Muda………..... 17
1.7 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tua…..……….. 20
1.8 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia…..……………... 23
1.9 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Ibu Hamil.……………... 26
1.10 Kurang pengetahuan…………………………………...…………….. 31
BAB 2 Diagnosis Fisik ………………………………………………………............. 36
2.1 Nyeri …………………………………………………….................... 36
2.2 Risiko Jatuh ………………………………………………………..... 40
2.3 Hipertermi………..….………………………….................................. 43
2.4 Defisit Volume Cairan …………………………………………….... 46
2.5 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh............... 49
2.6 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif…………………………………. 52
2.7 Pola Napas Tidak Efektif……………………………………………. 56
2.8 Ganguan Perfusi Jaringan Serebral …………………………………. 59
2.9 Intoleransi Aktivitas………………………………………………… 63
2.10 Hambatan Mobilitas Fisik…………………………………………… 66
BAB 3 Diagnosis Masalah Kesehatan Jiwa…………………………….………….. 72
3.1 Ansietas………………………………………………….................... 72
3.2 Gangguan Citra Tubuh…………………………………………… 75
3.3 Harga Diri Rendah Situasional……………………………………… 78
3.4 Ketidakberdayaan……………………………………..…………… 82
3.5 Keputusasaan………………………………………….…………… 86
3.6 Ketidakefektifan Koping Individu…………………………………… 90
3.7 Berduka Antisipasi………………………………………………… 93
3.8 Risiko Penyimpangan Perilaku Sehat……………………………… 97
3.9 Penampilan Peran Tidak Efektif…………………………………… 101
3.10 Distress Spiritual ..………………………………………………….. 104
BAB 4 Diagnosis Ganguan Jiwa……………………………………………............. 109
4.1 Risiko Perilaku Kekerasan..…………..……………………………... 109
4.2 Harga Diri Rendah Kronik………………………………………....... 112
4.3 Halusinasi………………………………………………………......... 115
4.4 Isolasi Sosial..……………………………………………….............. 119
4.5 Waham………………………………………………………............. 123
4.6 Defisit Perawatan Diri……………………………………….............. 126
4.7 Risiko Bunuh Diri……………………………………………............ 131
4.8 Kerusakan Komunikasi Verbal………………………......................... 135
4.9 Regimen Terapeutik Inefektif………………………………............... 139
ii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………… i
DAFTAR ISI …………………………………………………………………………. ii
DAFTAR TABEL …………………………………………………………….......... iii
DAFTAR LAMPIRAN ………………………………………………………......... iv
BAB I Diagnosis Sehat Jiwa ……………………………………………………… 1
1.1 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Bayi……..…………….. 1
1.2 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Kanak-kanak………….. 5
1.3 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak Prasekolah………. 7
1.4 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak Sekolah.………..... 11
1.5 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Remaja…..…………….. 15
1.6 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Muda………..... 17
1.7 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tua…..……….. 20
1.8 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia…..……………... 23
1.9 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Ibu Hamil.……………... 26
1.10 Kurang pengetahuan…………………………………...…………….. 31
BAB 2 Diagnosis Fisik ………………………………………………………............. 36
2.1 Nyeri …………………………………………………….................... 36
2.2 Risiko Jatuh ………………………………………………………..... 40
2.3 Hipertermi………..….………………………….................................. 43
2.4 Defisit Volume Cairan …………………………………………….... 46
2.5 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh............... 49
2.6 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif…………………………………. 52
2.7 Pola Napas Tidak Efektif……………………………………………. 56
2.8 Ganguan Perfusi Jaringan Serebral …………………………………. 59
2.9 Intoleransi Aktivitas………………………………………………… 63
2.10 Hambatan Mobilitas Fisik…………………………………………… 66
BAB 3 Diagnosis Masalah Kesehatan Jiwa…………………………….………….. 72
3.1 Ansietas………………………………………………….................... 72
3.2 Gangguan Citra Tubuh…………………………………………… 75
3.3 Harga Diri Rendah Situasional……………………………………… 78
3.4 Ketidakberdayaan……………………………………..…………… 82
3.5 Keputusasaan………………………………………….…………… 86
3.6 Ketidakefektifan Koping Individu…………………………………… 90
3.7 Berduka Antisipasi………………………………………………… 93
3.8 Risiko Penyimpangan Perilaku Sehat……………………………… 97
3.9 Penampilan Peran Tidak Efektif…………………………………… 101
3.10 Distress Spiritual ..………………………………………………….. 104
BAB 4 Diagnosis Ganguan Jiwa……………………………………………............. 109
4.1 Risiko Perilaku Kekerasan..…………..……………………………... 109
4.2 Harga Diri Rendah Kronik………………………………………....... 112
4.3 Halusinasi………………………………………………………......... 115
4.4 Isolasi Sosial..……………………………………………….............. 119
4.5 Waham………………………………………………………............. 123
4.6 Defisit Perawatan Diri……………………………………….............. 126
4.7 Risiko Bunuh Diri……………………………………………............ 131
4.8 Kerusakan Komunikasi Verbal………………………......................... 135
4.9 Regimen Terapeutik Inefektif………………………………............... 139
ii
BAB I
DIAGNOSIS SEHAT JIWA
1.1 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Bayi

1.1.1 Pengertian
Kesiapan peningkatan perkembangan usia bayi adalah tahap perkembangan bayi usia
0-18 bulan dimana pada usia ini bayi belajar mengembangkan rasa percaya atau
tidak percaya terhadap orang lain. Perkembangan psikososial bayi yang normal adalah
proses perkembangan yang ditandai dengan pemupukan rasa percaya terhadap orang
lain, diawali dengan rasa percaya terhadap orang tua terutama ibu.
1.1.2 Tanda dan Gejala

1.1.2.1 Usia 0 – 6 bulan
a. Mengangkat kepala
b. Membalikkan badan dari telentang ke telungkup sampai anak dapat
membalikkan badannya sendiri.
c. Menggenggam benda
d. Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara
e. Menengok ke arah sumber suara
f. Menangis saat merasa tidak nyaman (basah, lapar, haus, sakit dan gerah
(kepanasan cuaca)
1.1.2.2 Usia 6 – 12 bulan

a. Merangkak, berdiri, berjalan dengan berpegangan dan latihan berjalan sendiri
b. Membungkukkan badan tanpa berpegangan
c. Tertawa/berteriak gembira bila melihat benda yang menarik
d. Mengucapkan perkataan yang terdiri dari 2 suku kata yang sama
e. Memperhatikan/memandang wajah ibu/orang yang mengajak bicara.
f. Senang diajak bicara dan bermain, berbahagia dipeluk dan dicium.
1
2
g. Menangis saat merasa tidak nyaman (basah, lapar, haus, sakit dan gerah
(kepanasan cuaca)
h. Menangis saat digendong orang yang tidak dikenalnya, menolak saat akan
digendong orang yang tidak dikenal
1.1.2.3 Usia 12 – 18 bulan

a. Berjalan mundur, menangkap bola, menendang bola, berjalan naik turun
tangga.
b. Anak dapat menumpuk balok
c. Menyebutkan nama bagian tubuh
d. Mengucapkan perkataan yang terdiri dari 2 suku kata
e. Memperhatikan/memandang wajah ibu/orang yang mengajak bicara.
f. Senang diajak bicara dan bermain, berbahagia dipeluk dan dicium.
g. Menangis saat merasa tidak nyaman (basah, lapar, haus, sakit dan gerah
(kepanasan cuaca)
h. Menangis saat digendong orang yang tidak dikenalnya, menolak saat akan
digendong orang yang tidak dikenal.
1.1.3 Tujuan
1.1.3.1 Kognitif
a. Bayi mampu mengembangkan kemampuan berbicara/berbahasa
b. Bayi mampu berespon terhadap bunyi atau suara
c. Bayi mampu mengenal dan membedakan orang-orang disekitarnya
1.1.3.2 Psikomotor
a. Bayi mampu mengembangkan kemampuan motoriknya
1.1.3.3 Afektif
a. Bayi mampu mengekspresikan perasaan sebagai respon terhadap stimulus
3
1.1.4 Tindakan Keperawatan

1.1.4.1 Tindakan Keperawatan Individu
a. Usia 0 – 6 bulan
1) Latih bayi untuk mengangkat kepala
2) Latih bayi untuk membalikkan badan dari telentang ke telungkup sampai
bayi dapat membalikkan badannya sendiri
3) Latih bayi untuk menggenggam benda/mainan
4) Segera menggendong, memeluk dan membuai bayi saat bayi menangis
5) Penuhi kebutuhan dasar bayi (lapar, haus, basah, sakit)
6) Beri selimut saat bayi kedingingan
7) Ajak bayi untuk berbicara
8) Panggil bayi sesuai dengan namanya
9) Ajak bayi bermain (bersuara lucu, menggerakkan benda,
memperlihatkan benda berwarna menarik, benda berbunyi)
b. Usia 6 – 12 bulan
1) Latih bayi untuk merangkak, berdiri, berjalan dengan berpegangan dan
berjalan sendiri.
2) Latih bayi untuk membungkukkan badan tanpa berpegangan
3) Latih bayi untuk mengucapkan perkataan yang terdiri dari 2 suku kata
yang sama
4
c. Usia12 – 18 bulan
1) Latih bayi berjalan mundur, menangkap bola, menendang bola, dan
berjalan naik turun tangga
2) Latih bayi untuk menumpuk balok
3) Latih bayi untuk menyebutkan nama-nama bagian tubuhnya
4) Latih bayi untuk mengucapkan perkataan yang terdiri dari 2 suku kata
1.1.4.2 Tindakan Keperawatan Keluarga

a. Informasikan tentang tahap perkembangan yang harus dicapai anak usia infant
b. Informasikan pada keluarga mengenai cara yang dapat dilakukan untuk
memfasilitasi rasa percaya diri bayi.
c. Diskusikan dengan keluarga mengenai cara yang akan digunakan keluarga
untuk menstimulasi rasa percaya diri bayi
d. Latih keluarga mengenai metode tersebut dan dampingi saat keluarga
melakukannya pada anak.
e. Bersama keluarga susun tindakan yang akan dilakukan dalam melatih rasa
percaya diri bayi.
1.1.5 Tindakan Kolaborasi

1.1.5.1 Lakukan penilaian kemampuan bayi bersama kader
1.1.5.2 Bekerja sama dengan perawat komunitas terkait tumbuh kembang bayi
5
1.2 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Anak Usia Toddler

1.2.1 Pengertian
Tahap perkembangan anak usia 18-36 bulan dimana pada usia ini anak belajar melatih
kemandiriannya untuk melakukan tindakan biasanya dicirikan anak mengeksplor
lingkungan sekitar. Jika anak tidak mampu mencapai tugas perkembangan pada masa
ini anak akan cenderung kurang percaya diri.

1.2.2.1 Mayor
a. Subjektif
1) Anak mengenal dan menyebutkan namanya sendiri
2) Anak sering menggunakan kata “jangan/tidak/nggak”
b. Objektif
1) Anak banyak bertanya tentang hal baru/benda asing
2) Anak melakukan kegiatan sendiri
3) Anak mulai bermain dan berkomunikasi dengan orang diluar keluarga
4) Anak hanya sebentar mau berpisah dengan orang tua
1.2.2.2 Minor
a. Subjektif
1) Anak banyak bertanya tentang hal baru/benda asing
2) Anak melakukan kegiatan sendiri
3) Anak mulai bermain dan berkomunikasi dengan orang diluar keluarga
b. Objektif
1) Anak hanya sebentar mau berpisah dengan orang tua
2) Anak menunjukkan rasa suka dan tidak suka
3) Anak mulai mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
6
1.2.3 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.2.3.1 Kognitif
a. Anak mampu mengenal dan menyebutkan nama
b. Anak mampu mengembangkan kemampuan komunikasi
1.2.3.2 Psikomotor
a. Anak mampu mengembangkan kemampuan motorik kasar dan halus
b. Anak mampu melakukan kegiatan sendiri
1.2.3.3 Afektif
a. Anak mampu menunjukkan rasa suka dan tidak suka
b. Anak mampu melakukan kegiatan keagamaan bersama keluarga

1.2.4.1 Tindakan Individu
a. Latih anak untuk melakukan kegiatan rumah secara mandiri
b. Puji keberhasilan anak
c. Hindari gunakan kata perintah dan suasana yang membuat anak bersikap
negatif
d. Berikan mainan sesuai perkembangan
e. Latih anak mengenal tindakan yang boleh dan tidak boleh dilakukan
f. Libatkan anak dalam kegiatan keagamaan
1.2.4.2 Tindakan Keluarga
a. Mengkaji pemahaman keluarga tentang perkembangan anak dan
menjelaskan perkembangan psikososial anak toddler yang harus dicapai dan
yang menyimpang serta menjelaskan cara yang dapat dilakukan keluarga
untuk meningkatkan perkembangan anak
b. Diskusikan tindakan yang dapat dilakukan keluarga untuk meningkatkan
perkembangan psikosisal anak
c. Diskusikan tindakan yang dapat dilakukan keluarga pada anak jika
ditemukan tanda dan gejela yang menyimpang
7
1.2.4.3 Tindakan Kelompok

Memberikan pendidikan kesehatan mengenai perkembangan dan cara melatih
anak mengembangkan kemampuan psikososial anak usia toddler.

1.2.5.1 Melakukan penilaian kemampuan bersama kader.
1.2.5.2 Bekerjasama dengan perawat komunitas di puskesmas mengenai
perkembangan anak toddler
1.3 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak pra sekolah

1.3.1 Pengertian
Anak Usia Pra Sekolah adalah anak usia 3-6 tahun dimana anak akan belajar
berinteraksi dengan orang lain, berfantasi, dan berinisiatif. Anak juga akan mengenal
identitas diri (jenis kelamin) dan meniru orang disekitarnya.
1.3.2 Protektor
1.3.2.1 Mengkhayal dan kreatif
1.3.2.2 Memiliki Inisiatif bermain dengan alat-alat rumah tangga
1.3.2.3 Memahami hal yang benar dan salah
1.3.2.4 Mengenal berbagai warna
1.3.2.5 Mengenal jenis kelamin
1.3.2.6 Membantu melakukan pekerjaan rumah sederhana
1.3.2.7 Belajar ketrampilan baru melalui permainan
1.3.2.8 Belajar merangkai kata dan kalimat
1.3.2.9 Mudah berpisah dengan orang tua
1.3.2.10 Suka bermain dengan teman sebaya
8
1.3.3 Tanda dan gejala

1.3.3.1 Mayor
a. Subjektif:
Sering bertanya, membaca, mengungkapkan keinginan, menyebutkan nama dan
jenis kelaminnya, menyebutkan nama benda dan fungsinya, mengetahui warna,
senang, gembira, cemas ringan, marah wajar, percaya diri, berani
b. Objektif:
Berjalan di papan titian, berlari, bermain lompat tali, lompat karung,
mengerjakan pekerjaan rumah, mengikuti kegiatan agama
1.3.3.2 Minor
a. Subjektif : -
b. Objektif :
Menggambar, menulis tegak bersambung, menggambar dan menggunting pola,
1.3.4 Diagnosis Medik Terkait :-

1.3.5.1 Kognitif
a. Pasien memiliki inisiatif bermain pada alat-alat rumah tangga
b. Pasien mampu menciptakan kreativitas dan senang berkhayal
c. Pasien mampu memahami perbedaan benar dan salah
d. Pasien mampu mengenal jenis kelamin
e. Pasien mampu mengenal beberapa warna
f. Pasien mampu merangkai kata dan kalimat
1.3.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu mempertahankan kesehatan fisik
b. Pasien mampu melakukan kegiatan fisik sesuai usianya
c. Pasien mampu membantu pekerjaan rumah tangga yang sederhana
d. Pasien mampu melakukan permainan yang diajarkan
1.3.5.3 Afektif
a. Pasien senang bermain dengan teman sebaya
9
b. Pasien mengekspresikan rasa senang, sedih, marah secara wajar

1.3.6.1 Tindakan mandiri
a. Kaji perkembangan psikososial anak pada masa anak bayi dan toddler
b. Kaji pemenuhan kebutuhan fisik: ajarkan kebersihan diri
c. Bantu anak mengembangkan ketrampilan motorik: bermain dengan melibatkan
aktivitas fisik, ciptakan lingkungan yang aman bagi anak
d. Latih anak mengembangkan ketrampilan bahasa: ajak anak berkomunikasi,
ajari anak membaca
e. Latih anak mengembangkan ketrampilan psikososial: motivasi anak untuk
bermain dengan teman sebaya dan mengikuti perlombaan
f. Latih anak memahami identitas dan peran sesuai jenis kelamin: Ajari anak
mengenal bagian tubuh dan fungsinya, ajari anak mengenal perbedaan jenis
kelamin
g. Bantu anak mengembangkan kecerdasan: bantu anak menggali kreatifitasnya,
bombing anak mengembangkan ketrampilan baru, latih anak mengenal huruf,
angka, warna dan benda, serta latih anak membaca, menggambar dan berhitung
h. Bantu anak mengenal dan memahami nilai moral: terapkan nilai agama dan
budaya positif pada anak, latih kedisiplinan pada anak
i. Beri pujian pada pencapaian anak terhadap tugas rumah/tugas sekolah
1.3.6.2 Edukasi pasien dan keluarga
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembangan anak pra sekolah yang normal
dan menyimpang.
b. Diskusikan dengan keluarga mengenai cara memfasilitasi perkembangan
psikososial anak pra sekolah yang normal.
c. Latih keluarga untuk memfasilitasi perkembangan psikososial anak pra sekolah
yang normal
10
1.3.7 Tindakan kolaborasi

1.3.7.1 Kader mampu memahami perilaku yang menggambarkan perkembangan anak
pra sekolah yang normal dan menyimpang.
1.3.7.2 Kader mampu memahami cara menstimulasi perkembangan anak pra sekolah
1.3.7.3 Kader mampu mendemonstrasikan tindakan untuk menstimulasi
perkembangan anak pra sekolah.
1.3.7.4 Kader mampu merencanakan cara menstimulasi perkembangan anak pra
sekolah
1.3.8 Discharge Planning

1.3.8.1 Menjelaskan rencana kegiatan untuk mempertahankan kemampuan inisiatif
anak
1.3.8.2 Menjelaskan rencana tindak lanjut
1.3.8.3 Melakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan untuk memantau kesehatan anak
1.3.9 Evaluasi
1.3.9.1 Peningkatan rasa inisiatif
1.3.9.2 Peningkatan kemampuan pasien menstimulasi perkembangan anak pra sekolah
1.3.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam meningkatkan perkembangan pasien
1.3.10 Rencana Tindak Lanjut

1.3.10.1 Keluarga dan kader merencanakan stimulasi perkembangan anak pra sekolah
dalam kelompok
1.3.10.2 Rujuk ke fasilitas kesehatan baik primer, sekunder dan tersiar saat ditemukan
penyimpangan dalam perkembangan.
11
1.4 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak sekolah

1.4.1 Pengertian
Anak Usia Sekolah adalah anak dalam rentang usia 6 – 12 tahun. Pekembangan
kemampuan psikososial anak usia sekolah adalah kemampuan menghasilkan karya,
berinteraksi dan berprestasi dalam belajar berdasarkan kemampuan diri sendiri.
1.4.2 Protektor
1.4.2.1 Mengenal mata uang
1.4.2.2 Mengetahui nama benda dan fungsinya
1.4.2.3 Mengetahui sebab akibat
1.4.2.4 Menulis tulisan sambung
1.4.2.5 Menyelesaikan kegiatan sederhana
1.4.2.6 Memiliki hobi yang melibatkan fisik (naik sepeda, menggambar dll)
1.4.2.7 Menggunting kertas mengikuti pola
1.4.2.8 Menyebutkan nama dan hal lain mengenai dirinya
1.4.2.9 Menceritakan kembali cerita pendek
1.4.2.10 Berkomunikasi dengan orang lain
1.4.2.11 Mempunyai rasa bersaing (kompetisi),
1.4.2.12 Ikut berperan dalam kegiatan kelompok di lingkungan rumah maupun
sekolah
1.4.2.13 Senang berkelompok dengan teman sebaya
1.4.2.14 Memiliki teman karib

1.4.3.1 Mayor
a. Subjektif :
Menyebutkan nama dan jenis kelamin, menjelaskan nama dan fungsi benda,
membaca doa, mengungkapkan perasaan marah, senang, takut dan sedih,
menyampaikan pendapat dan keinginan, puas dengan keberhasilan,
menceritakan kebaikan, mengungkapkan kesalahan,
12
b. Objektif :
Lompat tali, bermain engklek, menangkap dan melempar bola,
1.4.3.2 Minor
a. Subjektif :
Mengekspresikan kemarahan, menunjukkan perasaan marah, senang, takut dan
sedih,
b. Objektif :
Menggambar, menulis tegak bersambung, menggambar dan menggunting pola,
1.4.4 Diagnosis Medik Terkait: -

1.4.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengembangkan kecerdasan
b. Pasien mampu memahami nilai-nilai moral
c. Pasien mampu mempelajari hal-hal baru
d. Pasien mampu beradaptasi secara psikososial
e. Pasien memiliki rasa bersaing
f. Pasien mampu menyelesaikan tugas sekolah
g. Pasien memahami nilai mata uang
h. Pasien memiliki peran dalam kegiatan kelompok
1.4.5.2 Psikomotor
a. Pasien mempertahankan kesehatan fisik
b. Pasien mampu melakukan kegiatan fisik sesuai usianya
c. Pasien mampu melakukan hobi
d. Pasien mampu menyelesaikan kegiatan rumah tangga yang sederhana
1.4.5.3 Afektif
a. Pasien mampu mengekspresikan perasaan
b. Pasien mampu mengungkapkan kesalahan
13
c. Pasien merasa bahagia terhadap kebaikan yang pernah dilakukan

d. Pasien merasa puas terhadap keberhasilan yang dicapai

a. Kaji perkembangan psikososial anak pada masa anak bayi, toddler dan Pra
sekolah
b. Kaji pemenuhan kebutuhan fisik: ajarkan kebersihan diri
c. Bantu anak mengembangkan ketrampilan motorik: bermain dengan melibatkan
aktivitas fisik, ciptakan lingkungan yang aman bagi anak
d. Latih anak mengembangkan ketrampilan bahasa: ajak anak berkomunikasi,
ajari anak membaca
e. Latih anak mengembangkan ketrampilan psikososial: Beri waktu anak unuk
bermain di luar rumah bersama teman dan kelompoknya, motivasi anak untuk
bermain dengan teman sebaya dan mengikuti perlombaan, latih anak
berinteraksi dengan orang lain yang lebih dewasa.
f. Bantu anak mengembangkan kecerdasan: Mendiskusikan kelebihan dan
kemampuan anak, menjelaskan dan melatih ketrampilan, memberi bacaan dan
permainan yang meningkatkan kemampuan, melibatkan anak dalam pekerjaan
rumah tangga sederhana, latih anak membaca, menggambar, berhitung dan
lakukan serta kembangkan hobi yang dimiliki anak
g. Bantu anak mengenal dan memahami nilai moral: terapkan nilai agama dan
budaya positif pada anak, latih kedisiplinan pada anak, bombing anak saat
nonton tv dan membaca buku cerita
h. Beri pujian pada pencapaian anak terhadap tugas rumah/tugas sekolah
1.4.6.2 Edukasi Pasien dan Keluarga
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembangan anak sekolah yang normal dan
menyimpang.
psikososial anak sekolah yang normal.
14
c. Latih keluarga untuk memfasilitasi perkembangan psikososial anak sekolah

yang normal

1.4.7.1 Kader mampu memahami perilaku yang menggambarkan perkembangan anak
sekolah yang normal dan menyimpang.
1.4.7.2 Kader mampu memahami cara menstimulasi perkembangan anak sekolah
perkembangan anak sekolah.
1.4.7.4 Kader mampu merencanakan cara menstimulasi perkembangan anak sekolah
1.4.8 Discharge planning

1.3.8.4 Menjelaskan rencana kegiatan untuk mempertahankan kemampuan inisiatif
anak
1.3.8.5 Menjelaskan rencana tindak lanjut
1.3.8.6 Melakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan untuk memantau kesehatan anak
1.4.9 Evaluasi
1.4.9.1 Peningkatan rasa inisiatif
1.4.9.2 Peningkatan kemampuan pasien menstimulasi perkembangan anak sekolah

1.4.10.1 Keluarga dan kader merencanakan stimulasi perkembangan anak sekolah
dalam kelompok
penyimpangan dalam perkembangan.
15
1.5 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Anak Remaja

1.5.1 Pengertian
Tahap perkembangan remaja usia 12-18 tahun dimana pada saat ini remaja harus
mampu mencapai identitas diri meliputi peran, tujuan pribadi, keunikan dan ciri
khas diri. Bila hal ini tidak tercapai maka remaja akan mengalami kebingungan peran
yang berdampak pada rapuhnya kepribadian sehingga akan terjadi gangguan konsep
diri.

1.5.2.1 Mayor
a. Subjektif
1) Anak menilai objektif dan kelebihan serta kekurangan diri
2) Memiliki teman curhat
3) Mengikuti kegiatan rutin (olah raga, seni, pramuka, pengajian dll)
b. Objektif
1) Bertanggung jawab dan mampu mengambil keputusan tanpa bergantung
dengan orang tua
2) Menemukan identitas diri, memiliki tujuan dan cita-cita masa depan
1.5.2.2 Minor
a. Subjektif
1) Bersosialisasi dengan baik dan menerapkan norma-norma yang berlaku
di tempat tinggal
2) Menyampaikan pendapat dan penolakan secara asertif
b. Objektif
1) Berperilaku santun, menghormati orang tua dan orang sekitar
2) Memiliki prestasi yang berarti dalam hidup
16

1.5.3.1 Kognitif
a. Remaja mampu mengetahui dengan menilai aspek positif dan kekurangan diri
b. Remaja mampu mengetahui identitas diri, memiliki tujuan dan cita-cita masa
depan
c. Remaja mampu memahami norma dan peraturan yang berlaku
d. Remaja mampu berprestasi dalam bidang akademik
1.5.3.2 Psikomotor
a. Remaja mampu mengembangkan kemampuan diri
b. Remaja mampu meraih prestasi pada kegiatan positif
c. Remaja dapat beraktivitas dengan aktif tanpa hambatan
1.5.3.3 Afektif
a. Remaja mampu menyampaikan pendapat dengan asertif
b. Remaja mampu mengendalikan emosi

1.5.4.1 Tindakan Individu
a. Kaji perkembangan psikososial remaja sebelumnya
b. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif remaja
c. Mendiskusikan karakteristik perkembangan psikososial remaja yang normal
dan menyimpang
d. Menjelaskan cara mencapai perkembangan psikososial yang normal
e. Membantu remaja melakukan kegiatan mencapai perkembangan psikososial
yang normal
f. Berikan reinformcement pada tiap pencapaian remaja
a. Diskusikan pada keluarga cara merawat remaja
b. Jelaskan ciri perkembangan remaja yang harus dicapai dan yang menyimpang
c. Jelaskan cara menstimulasi kemampuan remaja
17
d. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan pada remaja dalam mencapai

perkembangan psikososial
1.5.4.3 Tindakan Kelompok
Memberikan pendidikan kesehatan mengenai perkembangan dan cara melatih
mengembangkan kemampuan psikososial usia remaja

1.5.5.1 Melakukan penilaian kemampuan bersama kader.
1.5.5.2 Bekerjasama dengan perawat komunitas di puskesmas mengenai
perkembangan remaja
1.6 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Muda

1.6.1 Pengertian
Perkembangan tahap dewasa muda adalah tahap perkembangan pada usia 19- 30 tahun
dimana tahapan perkembangan individu mampu melakukan interaksi yang akrab
dengan orang lain, terutama lawan jenis, dan mempunyai pekerjaan. Pada tahap ini,
individu mencoba untuk mandiri dan mencukupi kebutuhan dirinya dengan bekerja.
Interaksi yang dilakukan mengarah pada bekerja, perkawinan, dan mempunyai
keluarga yang menjadi bagian dari masyarakat.
1.6.2 Faktor Protektor

1.6.2.1 Memiliki tujuan hidup
1.6.2.2 Berinteraksi dengan orang lain
1.6.2.3 Terdapat perubahan fisik dan psikologis
1.6.2.4 Memiliki pekerjaan
1.6.2.5 Memiliki minat dan hobi
18

1.6.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Melakukan hal- hal positif
2) Menolong orang lain
3) Berinteraksi dengan orang lain terutama lawan jenis
4) Memiliki motivasi yang tinggi
b. Objektif
1) Mengembangkan hobi seperti olahraga
2) Menyampaikan pendapat dengan sopan
3) Memiliki pekerjaan
1.6.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Meningkatkan kemampuan
2) Melakukan aktivitas mandiri
b. Objektif
1) Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat
2) Memiliki ide yang kreatif dan inisiatif objektif

1.6.4.1 Kognitif
a. Mampu memahami ciri perkembangan usia dewasa muda yang normal dan
menyimpang
b. Individu dewasa muda mampu memahami cara mencapai perkembangan
psikososial yang normal :
1) Berinteraksi dengan banyak orang termasuk lawan jenis

2) Mempunyai pekerjaan
c. Individu dewasa muda mampu melakukan tindakan untuk mencapai
perkembangan psikososial yang normal
19
1.6.4.2 Psikomotor
a. Melakukan interaksi dengan antusias
b. Mengerjakan pekerjaan dengan inisiatif dan kreatif
c. Melakukan hobi bersama teman- teman
1.6.4.3 Afektif
a. Bisa mengendalikan emosi
b. Memiliki rasa kepercayaan diri
c. Memiliki jiwa penolong

a. Diskusikan tentang perkambangan psikososial yang normal dan menyimpang
b. Diskusikan cara mencapai perkembangan psikososial yang normal:
1) Menetapkan tujuan hidup
3) Berperan serta/ melibatkan diri dalam kegiatan di masyarakat
4) Memilih calon pasangan hidup
5) Menetapkan karier/pekerjaan
7) Motivasi dan berikan dukungan pada individu untuk melakukan tindakan
yang dapat memenuhi perkembangan psikososialnya
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembanga dewasa m u d a yang normal
dan menyimpang.
psikososial dewasa muda yang normal.
c. Latih keluarga untuk memfasilitasi perkembangan psikososial dewasa muda
yang normal.
20

1.6.6.1 Kader mampu memahami perilaku yang menggambarkan perkembangan
dewasa yang normal dan menyimpang.
1.6.6.2 Kader mampu memahami cara menstimulasi perkembangan dewasa muda.
perkembangan dewasa muda.
1.6.6.4 Kader mampu merencanakan cara menstimulasi perkembangan dewasa muda.
1.6.7 Evaluasi
1.6.7.1 Peningkatan kemandirian
1.6.7.2 Peningkatan kemampuan pasien menstimulasi perkembangan dewasa muda
1.6.7.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam meningkatkan perkembangan
pasien

1.6.8.1 Pasien dan kader merencanakan stimulasi perkembangan dewasa dalam
kelompok
penyimpangan dalam perkembangan
1.7 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tua

1.7.1 Pengertian
Perkembangan tahap dewasa adalah tahap perkembangan seorang individu mampu
terlibat dalam kehidupan keluarga dan masyarakat. Peningkatan perkembangan dewasa
lebih meningkatkan kemampuan dalam pekerjaan, mencoba untuk mandiri dan
mencukupi kebutuhan dirinya dengan bekerja.

1.7.2.1 Memiliki tujuan hidup
1.7.2.2 Memiliki pasangan hidup
21
1.7.2.3 Terdapat perubahan fisik dan psikologis

1.7.2.4 Sudah produktif
1.7.2.5 Memiliki minat dan hobi

1.7.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Melakukan hal- hal positif
2) Menolong orang lain
3) Rajin beribadah
4) Memiliki motivasi yang tinggi
b. Objektif
1) Mengembangkan hobi seperti olahraga
2) Menyampaikan pendapat dengan sopan
3) Lebih arif dan bijaksana
1.7.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Meningkatkan kemampuan
2) Melakukan aktivitas mandiri
b. Objektif
1) Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat
2) Memiliki ide yang kreatif dan inisiatif objektif

1.7.4.1 Kognitif
a. Mampu memahami ciri perkembangan usia dewasa yang normal dan
menyimpang
b. Mampu memahami kepribadian terbuka dan tertutup
c. Mengetahui cara untuk meningkatkan kemampuan
d. Mampu memahami aspek moral yang baik dan salah
22
1.7.4.2 Psikomotor
a. Melakukan hobi dengan antusias
b. Mengerjakan pekerjaan dengan inisiatif dan kreatif
c. Melakukan kegiatan bersama masyarakat
1.7.4.3 Afektif
a. Bisa mengendalikan emosi
b. Memiliki rasa kepercayaan diri
c. Memiliki jiwa penolong
1.7.5 Tindakan keperawatan

a. Diskusikan tentang perkambangan psikososial yang normal dan menyimpang
1) Menetapkan tujuan hidup
3) Berperan serta/ melibatkan diri dalam kegiatan di masyarakat
4) Memilih calon pasangan hidup
5) Menetapkan karier/pekerjaan
7) Motivasi dan berikan dukungan pada individu untuk melakukan tindakan
yang dapat memenuhi perkembangan psikososialnya
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembanga dewasa yang normal dan
menyimpang.
psikososial dewasa muda yang normal.
c. Latih keluarga untuk memfasilitasi perkembangan psikososial dewasa muda
yang normal
23

dewasa yang normal dan menyimpang.
1.7.6.2 Kader mampu memahami cara menstimulasi perkembangan dewasa.
perkembangan dewasa.
1.7.6.4 Kader mampu merencanakan cara menstimulasi perkembangan dewasa
1.7.7 Evaluasi
1.7.7.1 Peningkatan kemandirian
1.7.7.2 Peningkatan kemampuan pasien menstimulasi perkembangan dewasa

1.7.8.1 Pasien dan kader merencanakan stimulasi perkembangan dewasa dalam
kelompok
penyimpangan dalam perkembangan
1.8 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia

1.8.1 Pengertian
Perkembangan psikososial lanjut usia adalah tercapainya integritas diri yang utuh.
Pemahaman terhadap makna hidup secara keseluruhan membuat lansia berusaha
menuntun generasi berikutnya (anak dan cucunya) bedasarkan sudut pandangnya.
lansia yang tidak mencapai integritas diri akan merasa putus asa dan menyesali masa
lalunya karena tidak merasakan hidupnya bermakna.

1.8.2.1 Puas dengan pencapaian hidup
1.8.2.2 Rajin melaksanakan kegiatan ibadah
24
1.8.2.3 Tidak memiliki penyakit kronis

1.8.2.4 Gaya hidup tidak berlebihan

1.8.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mempunyai harga diri tinggi
2) Menilai kehidupannya berarti
3) Menerima nilai dan keunikan orang lain
b. Objektif
1) Berpatisipasi dalam kegiatan sosial dan kelompok masyarakat
2) Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
1.8.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Menerima dan menyesuaikan kematian pasangan
2) Menyiapkan diri menerima datangnya kematian
b. Objektif
1) Melaksanakan kegiatan agama secara rutin
2) Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga

1.8.4.1 Kognitif
a. Mampu memahami ciri perkembangan usia lansia yang normal dan
menyimpang
b. Mampu menilai kehidupan berarti
c. Mampu memahami nilai dan keunikan orang lain
d. Mengetahui cara untuk meningkatkan ibadah
1.8.4.2 Psikomotor
a. Melakukan kegiatan ibadah secara rutin
b. Melakukan kegiatan bersama masyarakat
25
1.8.4.3 Afektif
a. Menerima datangnya kematian
b. Merasa berarti dalam hidup
c. Merasa dicintai dan berarti dalam hidup

1.8.5.1 Tindakan Mandiri
a. Diskusikan tentang perkembangan psikososial yang normal dan menyimpang
1) Mempunyai harga diri tinggi
2) Menilai kehidupannya berarti
3) Menerima nilai dan keunikan orang lain
4) Menerima dan menyesuaikan kematian pasangan
5) Menyiapkan diri menerima datangnya kematian
6) Melaksanakan kegiatan agama secara rutin
7) Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga
8) Berpatisipasi dalam kegiatan sosial dan kelompok masyarakat
9) Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
1.8.5.2 Keluarga
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembanga lansia yang normal dan
menyimpang.
psikososial lansia yang normal.
c. Latih keluarga untuk memfasilitasi perkembangan psikososial lansia yang
normal.

lansia yang normal dan menyimpang.
26
1.8.6.2 Kader mampu memahami cara menstimulasi perkembangan lansia.

perkembangan lansia.
1.8.6.4 Kader mampu merencanakan cara menstimulasi perkembangan lansia.
1.9 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Ibu Hamil

1.9.1 Pengertian
Adalah adanya janin dalam rahim seorang perempuan sebagi hasil konsepsi yang
berlangsung sejak peristiwa tertanamnya hasil konsepsi pada dinding endometrium di
dalam uterus sampai lahirnya janin. Pada masa ini seorang ibu belajar untuk memahami
dan memberikan respon yang positif terhadap perubahan fisiologis, psikologis dan
sosial selama usia kehamilannya.
1.9.2 Penyebab : -
1.9.3 Tanda dan Gejala/ Respon/Faktor Protektif
1.9.3.1 Trimester I
a. Kognitif
Subjektif : Segera melakukan test kehamilan dengan segera
Objektif : -
b. Afektif
Subjektif : Merasa bahagia dengan kehamilan, merasakan perasaan yang
berubah –ubah dari waktu ke waktu, merasa nyaman dan bahagia bila
disentuh,dibelai dan disayangi oleh suami.
Objektif : -
c. Fisiologis
Subjektif : Tidak menstruasi, mual dan muntah di pagi hari, cepat lelah dan
mengantuk, sering buang air kecil, payudara terasa penuh, nyeri tekan, gatal
pada putting, tidak menyukai bau makanan tertentu, lidah terasa pahit,
produksi air ludah meningkat, cepat basah pada area kewanitaan, dan berat
badan cenderung menurun, merasakan perubahan nafsu makan, cepat lelah,
27
mengantuk,
Objektif : Areola menghitam
d. Moral dan Spiritual
Subjektif : Memberitahukan kabar kehamilan pada suami, keluarga dan
tetangga, ingin selalu diperhatikan oleh suami dan keluarga, ingin selalu
bersama dengan suami
Objektif : -
e. Perilaku dan Kepribadian
Subjektif : Berusaha menenangkan diri bila mengalami perubahan perasaan
1.9.3.2 Trimester II
a. Kognitif
Subjektif : Takut jika suami pergi/meninggalkan rumah dalam waktu relative
lama
Objektif : -
b. Afektif
Subjektif : Merasa senang dan bahagia dengan gerakan janin
Objektif : -
c. Fisiologis
Subjektif : Mulai merasakan gerakan janin, ngidam makanan / hal lain, berat
badan naik rata-rata 2,5 kg per minggu
Objektif : Perut mulai kelihatan buncit
Subjektif : Merasakan ada ikatan dengan janin, merasakan bahwa janin bisa
mendengar, melihat dan merasakan apa yang dilakukan oleh ibu, sering
memimpikan bayi, sering mengajak janin bicara dan mengenalkan suara orang
terdekat
Objektif : -
e. Sosial
Subjektif : Menjalin hubungan dengan ibu lain untuk mencari pengalaman dan
28
dukungan, merasa nyaman dan bangga bila memakai baju hamil, merasa lebih
tergantung dengan suami
Objektif : -
1.9.3.3 Trimester III

a. Kognitif
Subjektif : Memikirkan dan memutuskan tempat alternatif untuk melahirkan
(Bidan, puskesmas, RS, RB)
Objektif : -
b. Afektif
Subjektif : Mulai merasakan ketidaknyamanan pada tubuh: sesak, kaki
bengkak, mudah lelah, kram kaki, merasa antusias menyambut kehadiran calon
bayi
c. Fisiologis
Subjektif : Merasa kepanasan,mudah berkeringat, sering berkemih, sesak nafas,
mudah lelah, kram kaki
Objektif : Keluar cairan kuning dari puting susu, kaki bengkak
Subjektif : Membayangkan hari – hari yang akan dijalani terkait dengan
kehamilan dan kelahiran dengan gembira
Objektif : Mempersiapkan segala kebutuhan bayi baik material maupun
spiritual (nama terbaik, tempat melahirkan, upacara kelahiran, perlengkapan
bayi dan ibu dll)
e. Perilaku dan Kepribadian
Subjektif : Berusaha mencari informasi dari banyak sumber tentang
kehamilan, kelahiran dan janin ( tenaga kesehatan, ibu lain)
Objektif : Berhati-hati dalam berpikir, perkataan, dan perbuatan
29
1.9.4 Diagnosis terkait : -

a. Kognitif : Pasien mampu memahami karakteristik perkembangan yang normal
pada ibu hamil, pasien mampu memahami karakeristik perkembangan yang
menyimpang pada ibu hamil, pasien mampu memahami cara menyesuaikan diri
terhadap perubahan biologis, psikologis dan sosial selama masa kehamilan
b. Afektif : Pasien merasa bahagia dan menerima kehamilannya
c. Psikomotor : Pasien mampu melakukan tindakan yang mendukung
pertumbuhan dan perkembangan janinnya
a. Kognitif : Keluarga mampu mengenal perilaku yang menggambarkan
perkembangan ibu hamil yang normal, keluarga mampu mengenal perilaku
yang menggambarkan perkembangan ibu hamil yang menyimpang.
b. Afektif : Keluarga mampu memotivasi ibu hamil untuk melakukan
pemerikasaan kesehatan selama kehamilan.
c. Psikomotor : Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
untuk melakukan pemerikasaan kesehatan selama hamil dan proses persalinan
1.9.5.3 Tindakan Kolaborasi
a. Kognitif : mampu menggambarkan perkembangan ibu hamil yang normal,
mampu menggambarkan perkembangan ibu hamil yang menyimpang
b. Afektif : mampu memotivasi ibu hamil untuk melakukan pemerikasaan
kesehatan selama kehamilan
c. Psikomotor : memfasilitasi ibu hamil untuk memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk melakukan pemerikasaan kesehatan selama hamil dan proses
persalinan

a. Diskusikan tentang karakteristik perkembangan yang normal yang dialami
30
selama kehamilan.
b. Diskusikan tentang karakteristik perkembangan yang menyimpang yang
dialami selama kehamilan
c. Diskusikan tentang perkembangan biologis, psikologis, dan sosial pada
kehamilan
d. Diskusikan tentang cara mencapai pertumbuhan dan perkembangan janin yang
normal:
1) Trimester I : Menyentuh/ mengelus perut, berusaha bersikap tenang saat
mengetahui kepastian kehamilan, menghindari stress, mulai mengajak janin
berbicara, banyak berdoa, meditasi atau ibadah lain, berusaha memenuhi
kebutuhan gizi janin, makan sedikit tapi sering, melakukan kegiatan yang
menmyenangkan, selalu berpikir positif (berbaik sangka terhadap segala
sesuatu yang terjadi)
2) Trimester II : Mengajak janin berbicara lebih sering sambil mengelus perut
ibu, kenalkan suara orang-orang di sekitar (ayah, kakak, nenek, kakek)
secara teratur, mendengar musik yang lembut, memperdengarkan bacaan
kitab suci, tetap menjaga keseimbangan emosi, tidak mudah marah atau
sedih, menghindari berkata dan berbuat negative, meyakini ada ikatan
dengan janin, merespon gerakan janin dengan mengusap, menekan dan
sedikit menggoyang perut.
3) Trimester III : Lakukan semua tindakan yang dilakukan pada tiga bulan
kedua, sering jalan pagi / olahraga ringan, senam hamil, mengenalkan
lingkungan sambil mengajak janin berbicara, kenalkan janin dengan cahaya
: menyenter / mengarahkan lampu ke perut ibu, makan makanan yang
bervariasi rasanya, melakukan setiap kegiatan dengan hati yang tenang,
senang dan ikhlas, lebih sering melakukan latihan relaksasi, hindari rokok
dan alcohol
a. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembangan ibu hamil yang normal.
b. Jelaskan kepada keluarga tentang perkembangan ibu hamil yang menyimpang.
31
c. Diskusikan dengan keluarga tentang cara memfasilitasi perkembangan

psikososial ibu hamil.
d. Diskusikan dengan keluarga tentang pemerikasaan kesehatan selama
kehamilan
e. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk melakukan pemerikasaan kesehatan selama kehamilan dan
proses persalinan.

1.9.7.1 Memantau perkembangan kehamilan yang normal
1.9.7.2 Memantau penyimpangan perkembangan kehamilan
1.9.7.3 Melakukan pemeriksaan kehamilan
1.9.7.4 Merujuk kasus kehamilan bila ada indikasi tindakan medis
1.9.7.5 Libatkan dalam kegiatan kelompok

1.9.8.1 Memantau perkembangan kehamilan
1.9.8.2 Melatih kemampun peningkatan perkembangan ibu hamil sesuai terapi
kelompok terapeutik
1.10 Kurang Pengetahuan

1.10.1 Pengertian
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif dan keterampilan psikomotorik yang
berhubungan dengan topik tertentu yang dibutuhkan oleh pasien yang meliputi
informasi tentang kondisi kesehatan, penanganan, dan perubahan gaya hidup.
1.10.2 Protektor
1.10.2.1 Menyatakan kurangnya pengetahuan atau ketrampilan
1.10.2.2 Menyatakan permintaan sebuah informasi tentang kondisi penyakitnya
32
1.10.2.3 Mengekspresikan perasaan yang tidak akurat terhadap kondisi penyakitnya,

misalnya marah, khawatir, takut terhadap kondisi penyakitnya saat ini
1.10.2.4 Menanyakan atau meminta informasi tentang upaya yang dilakukan untuk
meningkatkan kesehatannya
1.10.2.5 Kadang ada kesulitan untuk melakukan hubungan sosial dengan orang lain
(mempunyai teman dekat)
1.10.2.6 Kurang dapat menjawab pertanyaan sesuai kehendak perawat
1.10.2.7 Perilaku meminta informasi tentang suatu topik, menanyakan sesuatu hal
1.10.2.8 Selama wawancara dapat duduk tidak bisa tenang dan tampak ketertarikan
untuk mendengarkan

1.10.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Menanyakan masalah yang dihadapi
2) Menanyakan kurangnya informasi
3) Menanyakan atau meminta informasi tentang upaya yang dilakukan untuk
meningkatkan kesehatannya
b. Objektif
1) Menunjukkan perilaku yang tidak sesuai anjuran
2) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah
1.10.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Kurang dapat menjawab pertanyaan sesuai kehendak perawat
2) Menanyakan sesuatu topic
3) Kurang terintegrasi rencana tindakan ke dalam kegiatan sehari-hari (kurang
dapat berpartisipasi)
b. Objektif
1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2) Menunjukkan perilaku berlebihan
33
3) Selama wawancara dapat duduk tidak bisa tenang dan tampak ketertarikan
untuk mendengarkan
4) Menampikan secara tidak tepat perilaku sehat yang diinginkan atau yang
sudah ditentukan
5) Ketidakakuratan mengikuti perintah

1.10.4.1 Kognitif
a. Mampu memahami ciri perkembangan usia lansia yang normal dan
menyimpang
b. Mampu menilai kehidupan berarti
c. Mampu memahami nilai dan keunikan orang lain
d. Mengetahui cara untuk meningkatkan ibadah
1.10.4.2 Psikomotor
a. Melakukan kegiatan ibadah secara rutin
b. Melakukan kegiatan bersama masyarakat
1.10.4.3 Afektif
a. Menerima datangnya kematian
b. Merasa berarti dalam hidup
c. Merasa dicintai dan berarti dalam hidup

a. Diskusikan tentang pengetahuan dan kebutuhan antisipasi
b. Diskusikan kemampuan atau kesiapan pasien dan mendukung pembelajaran
c. Identifikasi adanya tanda penghindaran yang ditunjukkan oleh pasien
d. Identifikasi adanya pendukung
e. Berikan motivasi atau reinforcement positif
f. Diskusikan persepsi pasien tentang kebutuhan informasi dan hubungkan
informasi tersebut dengan keyakinan dan kepercayaan pasien
34
g. Bersama pasien identifikasi tujuan dan harapan yang hendak dicapai oleh
pasien setelah pembelajaran
h. Bantu pasien memahami tingkat pencapaian, faktor waktu dan pendek atau
panjangnya tujuan akan dicapai
i. Kaji fasilitas pembelajaran yang dibutuhkan
j. Memberikan informasi untuk mendukung efikasi diri, regulasi diri dan
manajemen diri dengan berfokus pada pemecahan masalah dan pengambilan
keputusan.
a. Memberikan pendidikan kesehatan tentang keputusasaan: Arti, penyebab,
tanda-tanda, akibat lanjut bila tidak diatasi.
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang peningkatan suatu topik tertentu.
c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang komunikasi efektif
d. Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk mengambil keputusan
e. Mengajarkan keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan terdekat
f. Mempunyai norma yang tidak bertentangan dengan nilai budaya yang ada
g. Memperbaiki kualitas hubungan antara keluarga dengan pasien dan anggota
masyarakat di sekitarnya

1.10.6.1 Kader memberikan dukungan sosial kepada keluarga dan anggota
masyarakat
1.10.6.2 Pasien, kader dan keluarga menjalankan kegiatan atau perkumpulan di
masyarakat
1.10.7 Evaluasi
1.10.7.1 Peningkatan pengetahuan tentang suatu penyakit
1.10.7.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam pencegahan suatu penyakit
1.10.7.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam meningkatkan dan
mempertahankan kesehatan
35

1.10.8.1 Pasien dan kader merencanakan stimulasi peningkatan pengetahuan dalam
kelompok
masalah kesehatan
BAB 2
DIAGNOSIS FISIK
2.1 Nyeri
2.1.1 Pengertian
Nyeri adalah Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial yang digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung < 6 bulan
2.1.2 Penyebab
2.1.2.1 Agen pencedera fisiologis (mis. Infeksi, iskemia, neoplasma)
2.1.2.2 Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
2.1.2.3 Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

2.1.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluh nyeri
b. Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
2.1.3.2 Minor
a. Subjektif:-
b. Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
36
37
3) Nafsu makan berubah

4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
2.1.4 Kondisi Klinis Terkait

2.1.4.1 Kondisi pembedahan
2.1.4.2 Kondisi traumatis
2.1.4.3 Infeksi
2.1.4.4 Kecemasan
2.1.5 Metode Pengkajian Nyeri : PQRST

2.1.5.1 Precipitate/Provokes (situasi yang menimbulkan nyeri)
a. Aktifitas
b. Stres
c. Setelah makan
d. Bagian tubuh yang terganggu
2.1.5.2 Quality (kualitas nyeri)
a. Nyeri tumpul
b. Nyeri tajam/menusuk
c. Nyeri tekan
d. Nyeri dalam
e. Nyeri permukaan
f. Pengalaman
2.1.5.3 Radiation atau Relief (Penyebaran atau perbaikan nyeri)
a. Punggung
b. Tangan
c. Kaki
d. Rahang
e. Kepala
f. Perut
38
g. Dada
h. Posisi duduk
i. Posisi berbaring
j. Pergerakan
2.1.5.4 Severity (Tingkat nyeri)

a. Skala nyeri Numerik (0-10)
tidak nyeri Nyeri sedang Nyeri paling hebat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skala nyeri Numerik
2.1.5.5 Time (waktu terjadinya nyeri)

a. Pagi
b. Siang
c. Malam

2.1.6.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengenal nyeri berdasarkan pengkajian PQRST
2.1.6.2 Psikomotor
a. Pasien mampu mengkondisikan dirinya dalam posisi yang nyaman
b. Pasien mampu mengatasi nyeri melalui tarik nafas dalam
c. Pasien mampu mengatasi nyeri melalui tehnik distraksi
d. Pasien mampu mengatasi nyeri melalui tehnik massase
e. Pasien mampu mengatasi nyeri melalui tehnik bimbingan imajinasi (guided
imagery)
2.1.6.3 Afektif
a. Pasien mampu merasakan manfaat dari latihan relaksasi yang dilakukan
b. Pasien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
c. Pasien mampu mendemonstrasikan kembali latihan relaksasi yang telah
dilatih
39

a. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman
b. Kaji penyebab, kualitas, penyebaran, tingkat, dan waktu terjadinya nyeri
c. Kaji kemampuan pasien dalam mengatasi nyeri
d. Latih cara mengatasi nyeri
1) Latih tarik nafas dalam
2) Latih tehnik distraksi
3) Latih teknik massase
4) Latih tehnik bimbingan imajinasi (guided imagery)
a. Latih mengidentifikasi masalah nyeri pada pasien
b. Jelaskan pengertian, penyabab, tanda dan gejala, proses terjadinya nyeri
serta mengambil keputusan merawat pasien
c. Latih keluarga cara merawat dan membimbing pasien untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan oleh
perawat
d. Latih keluarga mengembangkan sikap positif, pembicaraan fokus pada
hal positif terhadap pasien dan manajemen stres pada keluarga
e. Ciptakan lingkungan yang terapeutik bagi pasien di rumah sakit dan di
rumah
f. Diskusikan tanda dan gejala nyeri yang memerlukan rujukan segera serta
menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur

2.1.8.1 Berikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
2.1.8.2 Observasi dan laporkan efek samping obat

2.1.9.1 Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan
pasien
2.1.9.2 Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
40
2.1.9.3 Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
2.1.10 Evaluasi
2.1.10.1 Penurunan tanda dan gejala nyeri
2.1.10.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam menangani nyeri
2.1.10.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan nyeri

Rujuk pasien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan
primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
2.2 Risiko Jatuh

2.2.1 Pengertian
Risiko jatuh merupakan kerentanan terhadap peningkatan risiko jatuh, yang
dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan
2.2.2 Faktor Risiko

2.2.2.1 Dewasa
a. Penggunaan alat bantu (misal walker,tongkat, kursi roda)
b. Prosthesis ekstremitas bawah
c. Riwayat jatuh
d. Tinggal sendiri
e. Usia ≥65tahun
2.2.2.2 Anak
a. Jenis kelamin laki-laki berusia <1 tahun
b. Kurang pengawasan
c. Tidak ada pagar pada tempat tidur
d. Usia ≤2 tahun
2.2.2.3 Kognitif
a. Gangguan fungsi kognitif
2.2.2.4 Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
41
b. Kurang pencahayaan
c. Kurang material antislip di kamar mandi
d. Penggunaan restrein
e. Penggunaan karpet yang tidak rata/terlipat
f. Ruang yang tidak dikenal
g. Pemajanan pada kondisi cuaca yang tidak aman (misal lantai basah, es)
2.2.2.5 Agens Farmaseutikal
a. Penggunaan alkohol
b. Agens farmaseutikal
2.2.2.6 Fisiologis
a. Anemia
b. Artritis
c. Diare
d. Gangguan keseimbangan
e. Gangguan mobilitas
f. Gangguan pada laki
g. Gangguan visual
h. Hipotensi ortostatik
i. Inkontinensia
j. Kesulitan gaya berjalan
k. Mengantuk
l. Neoplasma
m. Neuropati
n. Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
o. Penyakit vaskuler
p. Periode pemulihan paska operasi
q. Perubahan kadar gula darah

2.2.3.1 Osteoporosis
2.2.3.2 Kejang
2.2.3.3 Penyakit serebrovaskuler
42
2.2.3.4 Katarak
2.2.3.5 Demensia
2.2.3.6 Hipotensi
2.2.3.7 Amputasi
2.2.3.8 Intoksikasi

2.2.4.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengenal mengidentifikasi risiko yang meningkatkan
kerentanan terhadap jatuh
b. Mengetahui pencegahan jatuh
2.2.4.2 Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan latihan pencegahan jatuh
b. Pasien mampu menghindari cedera fisik akibat jatuh
2.2.4.3 Afektif
a. Pasien mampu merasakan manfaat dari pencegahan risiko jatuh yang
dilakukan

e. Kaji faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan
f. Lakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap pasien yang masuk rumah sakit
g. Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh
h. Pasang pagar pengaman tempat tidur
i. Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat
ambulasi
j. Sediakan alat bantu untuk berjalan
k. Sediakan alarm untuk pasien memanggil bantuan
a. Ajarkan pasien dan keluarga menganai teknik untuk mencegah cedera
b. Ajarkan pasien bagaimana posisi terjatuh yang dapat meminimalkan cedera
43
c. Tidak membuat perubahan perlu pada lingkungan

2.2.6.1 Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek
samping obat yang dapat menyebabkan jatuh
2.2.6.2 Lakukan perujukan keahli fisioterapi untuk latihan cara berjalan dan latihan
fisik untuk memperbaiki mobilitas, keseimbangan dan kekuatan

pasien
2.2.8 Evaluasi
2.2.8.1 Terpantaunya risiko jatuh
2.2.8.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam meminmalkan risiko jatuh
2.2.8.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan risiko
jatuh

Rujuk pasien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
2.3 Hipertermia
2.3.1 Pengertian
Hipertermia adalah suhu inti tubuh di atas kisaran normal diduga karena kegagalan
termoregulasi.
2.3.2 Penyebab
2.3.2.1 Dehidrasi
2.3.2.2 Terpapar lingkungan panas
44
2.3.2.3 Proses penyakit (mis infeksi, kanker)

2.3.2.4 Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
2.3.2.5 Peningkatan laju metabolisme
2.3.2.6 Respon trauma
2.3.2.7 Aktivitas berlebihan

2.3.3.1 Mayor
a. Objektif
1) Suhu tubuh leih dari 37,80 C oral atau 38,80 C rektal
2.3.3.2 Minor
a. Objektif
1) Kulit merah
2) Kejang
3) Takikardi
4) Takipnea
5) Kulit terasa hangat

2.3.4.1 Proses infeksi
2.3.4.2 Hipertiroid
2.3.4.3 Stroke
2.3.4.4 Dehidrasi
2.3.4.5 Trauma

2.3.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengenal penyebab, tanda dan gejala, serta akibat hipertemi
2.3.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan tindakan untuk menurunkan suhu tubuh
b. Mampu mengikuti program terapi pengobatan
45
2.3.5.3 Afektif
a. Pasien mampu merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Pasien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan

a. Observasi tanda-tanda vital
b. Menggunakan pakaian tipis
c. Menggunakan selimut tipis
d. Mengecilkan AC ruangan 16-18 / ventilasi
e. Minum 1 gelas/jam
f. Memberikan kompres (sesuai SOP)
a. Latih mengidentifikasi masalah hipertermia pada pasien
b. Jelaskan pengertian, penyabab, tanda dan gejala, proses terjadinya
hipertermia serta mengambil keputusan merawat pasien
hiperterima sesuai dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan
oleh perawat
d. Latih kelarga mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
e. Manfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up pasien secara teratur

2.3.7.1 Berikan psikofarmaka (antipiretik) sesuai anjuran dokter

pasien
46
2.3.9 Evaluasi
2.3.9.1 Penurunan tanda dan gejala hipertermia
2.3.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam menangani hpertermia
2.3.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan
hipertermia

primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
2.4 Defisit Volume Cairan

2.4.1 Pengertian
Defisit volume cairan adalah keadaan dimana seseorang yang mengalami
kekurangan pemasukan air atau pengeluaran yang berlebihan. Kekurangan cairan
dapat terjadi dengan atau tanpa ketidakseimbangan elektrolit
2.4.2 Penyebab
2.4.2.1 Kehilangan cairan melalui saluran pencernaan
2.4.2.2 Terjadi pengeluaran yang berlebihan seperti: muntah, diare,
2.4.2.3 Poliuria
2.4.2.4 Terjadi pada pasien hiperglikemia, pasien dengan pengobatan diuretic
2.4.2.5 Demam, Meningkatnya suhu tubuh atau demam dapat meningkatkan
metabolisme. Demam juga menyebabkan nafas cepat, jadi banyak air yang
hilang melalui paru-paru.
2.4.2.6 Keringat yang berlebihan
2.4.2.7 Kurang pemasukan cairan
2.4.2.8 Anoreksia, mual, depresi, sakit didaerah mulut dan faring.

2.4.3.1 Mayor
a. Subjektif : -
b. Objekif
47
1) Frekuensi nadi meningkat

2) Nadi teraba lemah
3) Tekanan darah menurun
4) Tekanan nadi menyempit
5) Turgor kulit menurun
6) Membran mukosa kering
7) Volume urin menurun
8) Hematokrit meningkat
2.4.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Merasa haus
2) Merasa lemah
b. Objektif
1) Pengisian vena menurun
2) Perubahan status mental
3) Suhu tubuh meningkat
4) Berat badan menurun

2.4.4.1 Trauma / pendarahan
2.4.4.2 Luka bakar
2.4.4.3 AIDS
2.4.4.4 Muntah
2.4.4.5 Diare
2.4.4.6 Hipoalbumin

2.4.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat
serta cara mengatasi defisit volume cairan
2.4.5.2 Psikomotor
48
a. Pasien mampu melakukan tindakan untuk mengatasi defisit volume cairan

b. Pasien mampu mempertahankan masukan cairan dan keluaran urine serta
berat badan setiap hari.
c. Pasien mampu mengikuti program terapi pengobatan
2.4.5.3 Afektif

a. Kaji penyebab: Muntah, demam, penghisapan cairan lambung, diare/feses
cair, gangguan menelan ( drainase luka)
b. Jelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat dan cara
mengatasi defisit volume cairan
c. Kurangi atau hilangkan faktor penyebab
1) Muntah: Anjurkan minum sedikit-sedikit tapi sering
2) Demam: Pertahankan suhu normal (36,5◦C – 37,5◦C)
3) Berikan pakaian tipis dan menyerap keringat
4) Anjurkan pasien untuk mempertahankan masukan cairan dan keluaran
urine serta berat badan setiap hari
5) Kaji tingkat kesadaran
6) Pantau frekuensi dan irama jantung
7) Anjurkan untuk makan makanan yang banyak mengandung Na dan K.
a. Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien.
b. Jelaskan tentang proses terjadinya masalah defisit volume cairan, serta tanda dan
gejalanya.
c. Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan defisit volume cairan
d. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari.

2.4.7.1 Berikan cairan parenteral sesuai intruksi dokter
2.4.7.2 Lakukan koreksi sesuai hasil kolaborasi.
49

2.4.8.1 Jelaskan rencana persiapan pasca rawat dirumah untuk memandirikan
pasien
2.4.8.2 Jelaskan tindak lanjut pengobatan
2.4.9 Evaluasi
2.4.9.1 Penurunan tanda dan gejala defisit volume cairan
2.4.9.2 Memperlihatkan perbaikan tanda fisiologis: tanda vital stabil, membran
mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat
2.4.9.3 Peningkatan kemampuan pasien dalam mempertahankan masukan cairan
dan keluaran urine serta berat badan setiap hari.
2.4.9.4 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan defisit
volume cairan

Primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
2.5 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

2.5.1 Pengertian
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi yang
sedikit untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
2.5.2 Penyebab
2.5.2.1 Asupan makanan yang tidak edekuat
2.5.2.2 Adanya rangsangan mual dan muntah
2.5.2.3 Kesulitan dalam gerakan mengunyah dan menelan
2.5.2.4 Intoleransi terhadap makanan
2.5.2.5 Tingginya kebutuhan metabolisme
2.5.2.6 Kurangnya pengetahuan dasar mengenai nutrisi
2.5.2.7 Gangguan psikologis
2.5.2.8 Penyakit kronis
50

2.5.3.1 Mayor
a. Subjektif : -
b. Objekif
1) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
2.5.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
b. Objektif
1) Konjungtiva dan membran mukosa pucat
2) Turgor kulit/tonus otot buruk
3) Ketidakseimbangan elektrolit
4) Hipotermia
5) Hipotensi
6) Bradikardi
7) Diare
8) Rambut rontok
9) Bising usus hiperaktif

2.5.4.1 Stroke
2.5.4.2 Parkinson
2.5.4.3 Cerebral palsy
2.5.4.4 Luka bakar
2.5.4.5 Kanker
2.5.4.6 Infeksi
2.5.4.7 AIDS
51

2.5.5.1 Kognitif
serta cara mengatasi ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan
tubuh
2.5.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan tindakan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan setiap hari
b. pasien mampu mempertahankan berat badan ideal
c. Pasien mampu mengikuti program terapi pengobatan
2.5.5.3 Afektif

a. Kaji penyebab terjadinya ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari
kebutuhan tubuh
b. Jelaskan tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat serta cara
mengatasi ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
c. Susun pencapaian berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian
d. Konsisten untuk memonitor pemenuhan nutrisi dengan menemani pasien
saat makan
e. Berikan makanan sedikit tapi sering dan dalam porsi hangat
f. Timbang berat badan setiap hari
g. Modifikasi lingkungan yang nyaman dan higienis untuk makan
h. Berikan penguatan pada perilaku pasien yang positif dalam meningkatkan
berat badan
b. Diskusikan tentang proses terjadinya masalah ketidakseimbangan nutriri;
kurang dari kebutuhan tubuh, serta tanda dan gejalanya.
52
c. Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh:
1) Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
2) Ajarkan keluarga untuk merencanakan menu makanan yang seimbang.
3) Berikan pujian pada pasien untuk perilaku positif

2.5.7.1 Berikan makanan melalui NGT jika diperlukan
2.5.7.2 Berikan obat sesuai indikasi

pasien
2.5.9 Evaluasi
2.5.9.1 Penurunan tanda dan gejala ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari
kebutuhan tubuh
2.5.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam mengatasi ketidakseimbangan
nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

2.6 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2.6.1 Pengertian
Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam
membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas
53
2.6.2 Penyebab
2.6.2.1 Merokok aktif/pasif
2.6.2.2 Disfungsi neuromuskuler
2.6.2.3 Hyperplasia dinding bronkial
2.6.2.4 Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal
2.6.2.5 Infeksi
2.6.2.6 Asma
2.6.2.7 Alergi jalan nafas
2.6.2.8 Spasme jalan nafas
2.6.2.9 Peningkatan produksi sputum
2.6.2.10 Ada benda asing di jalan nafas
2.6.2.11 Adanya eksudat di alveoli.

2.6.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Merasa sesak
2) Sulit bernafas
b. Objekif
1) Dispnea
2) Menurunnya suara paru
3) Produksi sputum meningkat
4) Sianosis
2.6.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Merasa tidak nyaman
2) Mudah lelah
b. Objektif
1) Ortopnea (penggunaan otot asesoris)
2) Adanya suara tambahan paru (rales, krakles, rhonki, wheesing)
3) Batuk tidak efektif
4) Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas
54
5) Kegelisahan

2.6.4.1 PPOK
2.6.4.2 Bronkopneumonia
2.6.4.3 ISPA
2.6.4.4 Asma

2.6.5.1 Kognitif
serta cara mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2.6.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan tindakan untuk mempertahankan bersihan jalan
nafas
b. Pasien mampu mengikuti program terapi pengobatan
2.6.5.3 Afektif

a. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya
bunyi nafas tambahan
c. Monitot tanda-tanda vital
d. Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafas
e. Ajarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada
posisi setengah duduk
f. Lakukan suction sesuai indikasi
g. Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat usia dan berat
badan.
55

b. Jelaskan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif, serta tanda dan gejalanya.
c. Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan bersihan jalan nafas tidak
efektif:
e. Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural
drainase
f. Motivasi pasien dalam melakukan latihan untuk membersihkan jalan nafas.
g. Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan
prinsip 8 benar.

2.6.7.1 Berikan nebuliser sesuai instruksi dokter dan lakukan fisioterapi dada,
postural drainase
2.6.7.2 Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator,
analgesik
2.6.7.3 Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis
2.6.7.4 Berikan oksigen sesuai indikasi
2.6.7.5 Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD

pasien
2.6.9 Evaluasi
2.6.9.1 Penurunan tanda dan gejala bersihan jalan nafas tidak efektif
2.6.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam mengatasi bersihan jalan nafas tidak
efektif
56
2.6.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan bersihan

jalan nafas tidak efektif

Rujuk pasien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan Primer
2.7 Pola Nafas Tidak Efektif

2.7.1 Pengertian
Proses inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak dapat mendukung proses ventilasi
secara adekuat.
2.7.2 Penyebab
2.7.2.1 Ansietas
2.7.2.2 Penumpukan sputum akibat infeksi saluran napas.
2.7.2.3 Immobilitas sekunder : pembedahan, trauma
2.7.2.4 Sekresi statis
2.7.2.5 Depresi system saraf pusat
2.7.2.6 Trauma kepala
2.7.2.7 Cedera serebrovaskular (stroke)
2.7.2.8 Ketakutan
2.7.2.9 Keletihan
2.7.2.10 Kerusakan persepsi / kognitif
2.7.2.11 Penumpukan sputum akibat merokok
2.7.2.12 Hiperventilasi
2.7.2.13 Nyeri
2.7.2.14 Obesitas
2.7.2.15 Kelainan sistem saraf

2.7.3.1 Mayor
a. Subjektif
57
1) Merasa sesak
b. Objekif
1) Penggunaan otot bantu pernafasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hyperventilasi, kussmaul,
cheyne – stokes)
2.7.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Ortopnea (sesak saat posisi berbaring)
b. Objektif
1) Bradypnea, takipnea
2) Pernafasan cuping hidung
3) Penggunaan otot bantu pernafasan
4) Penurunan tekanan inspirasi
5) Penurunan tekanan ekspirasi
6) Penurunan kapasitas vital paru-paru
7) Pursed lip breathing

2.7.4.1 Intoksikasi alkohol
2.7.4.2 Trauma thoraks
2.7.4.3 Gullian barre syndrome
2.7.4.4 Depresi SSP
2.7.4.5 Cedera kepala
2.7.4.6 Stroke

2.7.5.1 Kognitif
a. pasien mampu mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat
serta cara mengatasi pola nafas tidak efektif
58
2.7.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan tindakan untuk mempertahankan pola nafas
efektif
b. Pasien mampu mengikuti program terapi pengobatan
2.7.5.3 Afektif

a. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan catat adanya
bunyi nafas tambahan
c. Monitot tanda-tanda vital
d. Bantu pasien untuk sering melakukan latihan nafas
e. Ajarkan pasien untuk batuk dengan menekan dada dan batuk efektif pada
posisi setengah duduk
f. Lakukan suction sesuai indikasi
b. Jelaskan tentang proses terjadinya masalah pola nafas tidak efektif, serta
tanda dan gejalanya.
c. Diskusikan tentang cara merawat pasien dengan pola nafas tidak efektif
e. Latih pasien untuk batuk efektif dan latih fisioterapi dada serta postural
drainase
f. Motivasi pasien dalam melakukan latihan nafas.
g. Bantu pasien dalam mengkonsumsi obat-obatan sesuai indikasi dengan
prinsip 8 benar.
59

2.7.7.1 Berikan nebuliser sesuai instruksi dokter dan lakukan fisioterapi dada,
postural drainase
2.7.7.2 Berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, espektoran, bronkodilator,
analgesik
2.7.7.3 Berikan cairan tambahan intravena sesuai indikasi dan pesanan medis
2.7.7.4 Berikan oksigen sesuai indikasi
2.7.7.5 Lakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, AGD

pasien
2.7.9 Evaluasi
2.7.9.1 Penurunan tanda dan gejala pola nafas tidak efektif
2.7.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam mengatasi pola nafas tidak efektif
2.7.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan pola nafas
tidak efektif

Rujuk pasien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan Primer
2.8 Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

2.8.1 Pengertian
Perfusi jaringan serebral tidak efektif; menurunnya pemenuhan oksigen yang
menyebabkan gagalnya aliran darah ke jaringan serebral di tingkat kapiler.
2.8.2 Penyebab
2.8.2.1 Rusaknya afinitas hemoglobin untuk membawa oksigen
2.8.2.2 Menurunnya konsentrasi hemoglobin dalam darah
60
2.8.2.3 Keracunan enzim

2.8.2.4 Hipervolemia
2.8.2.5 Hypoventilasi
2.8.2.6 Rusaknya transport oksigen melalui alveolar atau membran kapiler
2.8.2.7 Menurunnya mekanis aliran darah vena atau arteri

2.8.3.1 Mayor
c. Subjektif
2) Mengeluh pusing, nyeri kepala
d. Objektif
1) Penurunan tingkat kesadaran
2) Penurunan respons motorik dan sensorik
3) Gelisah
4) Defisit bahasa, intelektual dan emosi
5) Perubahan tanda-tanda vital
6) Dispnea
2.8.3.2 Minor
c. Objektif
8) Kehilangan memori
9) Aritmia
10) Capilary refil > 3 menit

2.8.4.1 Stroke
2.8.4.2 Vertigo
2.8.4.3 Anemia
2.8.4.4 Ansietas

2.8.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengenal gangguan perfusi serebral
61
b. Pasien mengetahui cara mencegah dan mengatasi gangguan perfusiserebral

2.8.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu mengkondisikan dirinya dalam posisi yang nyaman agar
oksigen naik ke otak
b. Pasien mampu mengatasi gangguan perfusi serebral dengan istirahat yang
cukup
c. Pasien mampu mengatasi gangguan perfusi serebral dengan cukup nutrisi
d. Pasien mampu mengatasi gangguan perfusi serebral dengan merelaksasi
2.8.5.3 Afektif
a. Pasien mampu merasakan manfaat dari latihan relaksasi yang dilakukan,
pemenuhan nutrisi yang adekuat serta istirahat
c. Pasien mampu mendemonstrasikan kembali latihan relaksasi, istirahat dan
pemenuhan nutrisi adekuat yang telah dilatih

a. Posisikan pasien dalam posisi yang nyaman
b. Kaji penyebab, kualitas, penyebaran, tingkat, dan waktu terjadinya
gangguan perfusi serebral
c. Kaji kemampuan pasien dalam mengatasi gangguan perfusi serebral
d. Latih cara mengatasi gangguan perfusi serebral
1) Latih tarik nafas dalam
2) Latih tehnik distraksi
3) Latih tehnik bimbingan imajinasi (guided imagery)
e. Monitor dan catat adanya peningkatan TIK
f. Pantau dan catat perubahan kondisi neurologis
g. Ukur tanda-tanda vital secara intensif
h. Pertahanakan kebutuhan tirah baring
i. Batasi pengunjung jika perlu
j. Cegah aktifitas mengejan
k. Kaji adanya kondisi gelisah, peka rangsang dan adanya serangan kejang
62

a. Jelaskan tentang proses terjadinya masalah perfusi jaringan serebral tidak
efektif, serta tanda dan gejalanya.
b. Jelaskan tentang cara merawat pasien dengan perfusi jaringan serebral tidak
efektif:
c. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
d. Motivasi pasien untuk tirah baring
e. Ajarkan keluarga untuk memberikan rangsangan yang terbatas pada pasien.
f. Bantu keluarga untuk tetap memberikan stimulasi bermain sesuai kondisi
pasien
g. Melaporkan tanda-tanda peningkatan TIK


pasien
2.8.9 Evaluasi
2.8.9.1 Penurunan tanda dan gejala gangguan perfusi serebral
2.8.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam menangani gaangguaan perfusi
serebral
2.8.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan gangguan
perfusi serebral

63
2.9 Intoleransi Aktivitas

2.9.1 Pengertian
Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi, kondisi fisiologis atau
psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan kegiatan sehari-hari.
2.9.2 Penyebab
2.9.2.1 Tirah baring dan imobilitas
2.9.2.2 Kelemahan umum
2.9.2.3 Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2.9.2.4 Gaya hidup kurang sehat

2.9.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluh lelah
b. Objektif
1) Frekuensi jantung meningkat > 20% dari kondisi istirahat
2.9.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Dyspnea setelah aktivitas
2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3) Merasa lemah
b. Objektif
1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
2) Gambaran EKG menunjukkan arritmia
3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
4) Sianosis

2.9.4.1 Stroke
2.9.4.2 DM
2.9.4.3 Penyakit Jantung
64
2.9.4.4 Penyakit ginjal

2.9.4.5 Anemia
2.9.4.6 PPOK

2.9.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu mengetahui tentang penyakit yang diaalami yang
menyebabkan intoleransi aktivitas
b. Pasien mampu mengenal tanda –tanda intoleransi aktivitas
c. Pasien mengetahui batasan aktivitas yang dapat dilakukan pasien
d. Pasien mengetahui akibat yang terjadi jika memaksakan diri untuk
beraktivitas
e. Pasien mengetahui tindakan yng akan dilakukan saat intoleransi aktivitas
f. Mengetahui pencegahan terjadinya intoleransi aktivitas
2.9.5.2 Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan ADL secara bertahap
b. Pasien mampu melatih control pernafasan saat latihan ADL
2.9.5.3 Afektif
a. Pasien mampu merasakan manfaat dari pencegahan intoleransi aktivitas

a. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulasi, dan melakukan ADL
b. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
c. Tentukan penyebab keletihan
d. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
e. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
f. Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang
adekuat
65
g. Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur
dalam jam
h. Jelaskan penyebab intoleransi aktivitas pada pasien
i. Jelaskaan tanda dan gejala intoleransi aktivitas
j. Jelaskan tentang latihan secara bertahap
k. Latih aktivitas ADL secara bertahap dimulai dari duduk diatas tempat tidur,
duduk di tepi tempat tidur, turun dri tempat tidur, berdiri dan berjalan sesuai
batas toleransi
l. Latih relaksasi selama latihan ADL
a. Latih mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi
yang perlu dilaporkan ke dokter
b. Pentingnya nutrisi yang baik
c. Latih penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
d. Latih penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
e. Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam
keluarga
f. Tindakan untuk menghemat energy
g. Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimakan konsumsi oksigen
h. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk
mencegah kelelahan

2.9.7.1 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah
satu penyebab
2.9.7.2 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk
merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.
2.9.7.3 Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan
bantuan perawatan rumah, jika perlu
2.9.7.4 Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet
66
2.9.7.5 Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan

dengan penyakit jantung

pasien
2.9.9 Evaluasi
2.9.9.1 Terpantaunya penyakit yang menyebabkan pasien intoleransi aktivitas
2.9.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam meminmalkan terjdinya
intoleraansi aktivitas
Intoleraansi aktivitas

2.10 Hambatan Mobilitas Fisik

2.10.1 Pengertian
Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan
terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih.
2.10.2 Penyebab
2.10.2.1 Riwayat penurunan massa otot
2.10.2.2 Riwayat penyakit yang pernah diderita
2.10.2.3 Riwayat jatuh
2.10.2.4 Riwayat alergi obat
2.10.2.5 Riwayat operasi
2.10.2.6 Riwayat merokok
2.10.2.7 Riwayat minum minuman keras
67
2.10.2.8 Riwayat konsumsi minuman tidak sehat (bersoda, kopi, penambah

energi, minuman kemasan
2.10.2.9 Riwayat konsumsi makanan tidak sehat (tinggi lemak, tinggi gula, tinggi
garam, terlalu pedas, terlalu asam, berpengawet)
2.10.2.10 Pemasangan infus
2.10.2.11 Pemasangan kateter
2.10.2.12 Medikasi
2.10.2.13 Penurunan motivasi
2.10.2.14 Kelemahan anggota gerak
2.10.2.15 Asites
2.10.2.16 Oedem tungkai

2.10.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengeluhkan ada anggota tubuh tidak dapat bergerak
2) Mengeluhkan ada aktivitas yang terhambat karena adany anggota tubuh
yang terganggu
3) Mengeluhkan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi
b. Objektif
1) Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
2) Perubahan cara berjalan (misalnya: penurunan aktifitas dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan
dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)
3) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar
4) Keterbatasan rentang pergerakan sendi
5) Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktiiftas
kehidupan sehari-hari)
6) Melambatnya pergerakan
7) Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
68
2.10.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan pergerakan
3) Merasa cemas saat bergerak
b. Objektif
1) Penurunan waktu reaksi
2) Tremor yang diinduksi oleh pergerakan
3) Pergerakan menyentak
4) Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus

2.10.4.1 Stroke
2.10.4.2 Tindakan Pembedahan
2.10.4.3 Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
2.10.4.4 Gangguan kognitif
2.10.4.5 Kepercayaan budaya terkait aktiiftas sesuai dengan usia
2.10.4.6 Penurunan kekuatan, kendali, massa otot
2.10.4.7 Keadaan dalam perasaan depresi atau ansietas
2.10.4.8 Keterlambatan perkembangan
2.10.4.9 Penurunan kekuatan otot dan ketahanan
2.10.4.10 Kaku sendi atau kontraktur
2.10.4.11 Kurang dukungan lingkungan fisik atau social
2.10.4.12 Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
2.10.4.13 Hilangnya integritas struktur tulang
2.10.4.14 Gangguan musculoskeletal
2.10.4.15 Nyeri
2.10.4.16 Gaya hidup yang kurang gerak
2.10.4.17 Malnutrisi
69

2.10.5.1 Kognitif
c. Pasien mampu mengenal hambatan mobilitas fisik pasien serta mampu
mengidentifikasi tingkat ketergantungan
d. Pasien mampu mengidentifikasi cara mengatasi msalah hambatan fisik
2.10.5.2 Psikomotor
2.10.5.3 Afektif
d. Pasien mampu merasakan manfaat dari latihan mobilisasi yang dilakukan
e. Pasien mampu membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
f. Pasien mampu mendemonstrasikan kembali latihan mobilisasi yang telah
dilatih

a. Kaji kekuatan otot pasien
b. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan pergerakan
1) Tingkat 0: mandiri total
2) Tingkat 1: memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu
3) Tingkat 2: memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan,
pengawasan, atau pengajaran
4) Tingkat 3: membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat
bantu
5) Tingkat 4: ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktifitas
c. Kaji kebutuhan pasien terhadap bantuan pelayanan kesehatan di rumah dan
kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
d. Menjelaskan tentang penyebab hambatan mobilitas fisik dan tingkat
ketergantungaan pasien
e. Menjelaskan cara mencegah hambatan mobilitas fisik
f. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu dan pantau penggunaan alat
bantu mobilitas (misalnya: tongkat, walker, kruk atau kursi roda)
g. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat
tidur ke kursi)
70
h. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
i. Instruksikan dan dukung pasien menggunakan trapeze atau pemberat untuk
meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
j. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang aman
k. Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya
l. Instruksikan pasien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
m. Berikan penguatan positif selama aktifitas
n. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki anti selip yang mendukung
untuk berjalan
o. Ajarkan pasien cara untuk menggunakan postur dan mekanika tubuh yang
benar saat melakukan aktifitas
p. Pantau ketepatan dalam pemasangan traksi
q. Awasi seluruh upaya mobilitas pasien dan bantu pasien melakukannya jika
diperlukan
r. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan
s. Pantau komplikasi imobilitas (misalnya pneumonia, ulkus dekubitus) yang
terjadi lebih cepat pada individu lansia
a. Latih mengidentifikasi masalah hambatan mobilitas fisik pada pasien
b. Jelaskan pengertian, penyabab, tanda dan gejala, proses terjadinya
hambatan mobilitas fisik serta mengambil keputusan merawat pasien
nyeri sesuai dengan tindakan keperawatan yang sudah diberikan oleh
perawat
d. Latih keluarga mengembangkan sikap positif, pembicaraan fokus pada
hal positif terhadap pasien dan manajemen stres pada keluarga
e. Ciptakan lingkungan yang terapeutik bagi pasien di rumah sakit dan di
rumah
71
f. Diskusikan tanda dan gejala hambatan mobilitas fisik yang memerlukan

rujukan segera serta menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur

2.10.7.1Berikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
2.10.7.2Observasi dan laporkan efek samping obat

pasien
2.10.9 Evaluasi
2.10.9.1 Peningkatan tingkat kemaandirian
2.10.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam menangani hambatan mobilitas
fisik
hambatan mobilitas fisik

BAB 3
DIAGNOSIS MASALAH KESEHATAN JIWA
3.1 Ansietas
3.1.1 Pengertian
Ansietas (Kecemasan) adalah perasaan was-was, khawatir, takut yang tidak jelas
atau tidak nyaman seakan-akan terjadi sesuatu yang mengancam.
3.1.2 Penyebab
Perubahan status kesehatan, penyakit fisik yang dialami (hypertensi, DM, stroke,
kanker), hospitalisasi, ancaman terhadap kematian.

3.1.3.1 Mayor
a. Subjektif :
1) Merasa cemas
2) Merasa takut akan pikiran sendiri
3) Sulit berkonsentrasi
b. Objektif :
1) Gelisah,
2) Tampak tegang
3) Sulit tidur
3.1.3.2 Minor
a. Subjektif :
1) Pusing
2) Tidak nafsu makan
3) Merasa tidak berdaya
b. Objektif :
1) Nadi cepat
2) Jantung berdebar – debar / deg - degan
3) Tremor
4) Muka tampak pucat
5) Suara bergetar
6) Kontak mata buruk
7) Sering berkemih
72
73
3.1.4 Diagnosis Medik Terkait

Penyakit kronis progresif (misal: kanker, penyakit autoimun), penyakit akut,
hospitalisasi, rencana operasi, kondisi diagnosis penyakit belum jelas, penyakit
neurologis.

3.1.5.1 Kognitif , pasien mampu :
a. Mengetahui pengertian, penyebab, tanda gejala, akibat, dan proses
terjadinya ansietas.
b. Mengetahui tehnik rilaksasi; tarik nafas dalam, distraksi, hipnotis lima jari
dan spiritual yang dapat mengurangi ansietas.
3.1.5.2 Psikomotor, pasien mampu :
a. Melakukan latihan relaksasi tarik napas dalam
b. Melakukan latihan distraksi
c. Melakukan latihan hipnotis lima jari
d. Melakukan latihan spiritual
3.1.5.3 Afektif , pasien mampu :
a. Merasakan manfaat dari latihan relaksasi yang dilakukan
b. Membedakan perasaan sebelum dan sesuadah latihan

a. Kaji tanda – tanda ansietas dan kemampuan pasien dalam mengurangi
ansietas.
b. Ajarkan pasien tehnik tarik nafas dalam, distraksi, hipnotis lima jari dan
spiritual
c. Bantu pasien untuk menuliskan dalam jadwal kegiatan harian
3.1.6.2 Edukasi Pasien Dan Keluarga
a. Kaji masalah yang dihadapi dan kemampuan keluarga dalam merawat
pasien yang mengalami ansietas
b. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya ansietas
74
c. Latih keluarga tehnik rileksasi ; tarik nafas dalam, distraksi, hipnotis lima
jari dan spiritual guna mengatasi ansietas.
d. Latih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung perawatan ansietas pasien
e. Anjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur

3.1.7.1 Farmakologi : benzodiazepine (menghambat GABA neurotransmitter)
meliputi alprazolam, chlordiazepoxide, clonazepam, clorazepate, diazepam,
halazepam, lorazepam, oxazepam
3.1.7.2 Gizi : mengurangi/membatasi asupan nutrisi yang meningkatkan respon
terhadap kecemasan/ansietas.

3.1.8.1 Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan
pasien
3.1.8.2 Menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3.1.8.3 Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
3.1.9 Evaluasi
3.1.9.1 Penurunan tanda dan gejala
3.1.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengatasi ansietas
3.1.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat pasien

3.1.10.1 Rujuk pasien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis
keperawatan jiwa
3.1.10.2 Rujuk pasien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan
kesehatan Primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier
di Rumah Sakit
75
3.1.10.3 Rujuk pasien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan jiwa,
kelompok swabantu dan fasilitas rehabilitasi psikososial yang tersedia di
masyarakat.
3.2 Gangguan Citra Tubuh (GCT)

3.2.1 Pengertian
Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas seseorang terhadap tubuhnya yang
diakibatkan oleh perubahan struktur, ukuran, bentuk, dan fungsi tubuh karena tidak
sesuai dengan yang diinginkan.
3.2.2 Penyebab
Perubahan fungsi tubuh (misal : anomali, penyakit, obat-obatan, kehamilan, radiasi,
pembedahan, trauma, dll), perubahan fungsi kognitif, ketidaksesuaian budaya,
transisi perkembangan, proses penyakit, gangguan psikososial, ketidaksesuaian
agama, trauma, tindakan pengobatan.

3.2.3.1 Mayor
a. Subyektif :
1) Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh
2) Perasaan negatif tentang tubuh
b. Obyektif
1) Kehilangan bagian tubuh
2) Fungsi/dan struktur tubuh berubah
3) Menghindari melihat dan/atau menyentuh tubuh
4) Menyembunyikan bagian tubuh
3.2.3.2 Minor
a. Subyektif
1) Pandangan pada tubuh berubah (misal : penampilan, struktur, fungsi),
mengungkapkan perubahan gaya hidup
2) Merasa pada reaksi orang lain
76
3) Mengungkapkan perasaan tentang perubahan tubuh ( misal :

penampilan, struktur, fungsi), perubahan atau kehilangan
4) Menolak mengakui perubahan keinginan bertemu pemuka agama.
b. Obyektif
1) Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
2) Kemampuan tubuh beradaptasi dengan lingkungan berubah
3) Hubungan sosial berubah
4) Respon non verbal pada perubahan dan persepsi tubuh
5) Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu.
3.2.4 Kondisi Klinis atau Diagnosa Medis Terkait

3.2.4.1 Mastektomi
3.2.4.2 Amputasi
3.2.4.3 Jerawat
3.2.4.4 Perut atau luka bakar yang terlihat
3.2.4.5 Obesitas
3.2.4.6 Hiperpigmentasi pada kehamilan
3.2.4.7 Gangguan psikiatrik.

3.2.5.1 Kognitif
a. Mengenal bagian tubuh yang terganggu
b. Mengidentifikasi bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu.
3.2.5.2 Psikomotor
a. Mengafirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat
b. Melatih bagian tubuh yang terganggu.
3.2.5.3 Afektif
a. Merasakan kemampuan melakukan, kontrol yang diterima

a. Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya dahulu dan saat ini,
77
perasaan, dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini

b. Motivasi pasien untuk melihat bagian tubuh yang hilang secara bertahap,
bantu pasien menyentuh bagian tubuh tersebut
c. Observasi respon pasien terhadap perubahan bagian tubuh
d. Diskusikan kemampuan pasien mengatasi masalah bagian tubuh
e. Diskusikan bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu
f. Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang sehat
g. Ajarkan pasien melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat
h. Beri kesempatan pasien mendemostrasikan afirmasi positif (3 kali)
i. Beri pujian yang realistis atas kemampuan pasien
j. Ajarkan pasien untuk meningkatkan citra tubuh dan melatih bagian tubuh
yang terganggu dengan cara sebagai berikut: Menggunakan protese,
kosmetik atau alat lain sesegera mungkin dan gunakan pakaian yang baru
k. Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
l. Susun jadwal kegiatan sehari-hari
m. Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan terlibat dalam
aktivitas keluarga dan sosial.
3.2.6.2 Edukasi pasien dan keluarga : Pendidikan kesehatan kepada pasien dan
keluarga dengan gangguan citra tubuh.
3.2.7 Kolaborasi
kolaborasi dengan medik ( psikofarmaka) / fisioterapi, gizi,dll.
3.2.8 Discharge Planing

Pasien dan keluarga memahami diagnosa, antisipasi tingkat fungsi, obat-obatan
dan tindakan pengobatan untuk kepulangan, antisipasi keperawatan tingkat lanjut,
dan respon yang diambil pada kondisi kedaruratan, pendidikan khusus diberikan
kepada pasien dan keluarga untk memastikan perawatan yang tepat setelah pasien
pulang, sistem pendukung di masyarakat dikoordinasikan agar memungkinkan
pasien untuk kembali ke rumah dan untuk membantu pasien dan keluarga membuat
koping terhadap perubahan dalam status kesehatan pasien. melakukan relokasi
78
pasien dan koordinasi sistem pendukung atau memindahkan pasien ke tempat

pelayanan kesehatan lain.
3.2.9 Evaluasi
3.2.9.1 Subyektif : Pandangan pada tubuh berubah (misal : penampilan, struktur,
fungsi), mengungkapkan perubahan gaya hidup, merasa pada reaksi orang lain,
mengungkapkan perasaan tentang perubahan tubuh ( misal : penampilan, struktur,
fungsi), perubahan atau kehilangan, menolak mengakui perubahan keinginan
bertemu pemuka agama.
3.2.9.2 Obyektif : Fokus berlebihan pada perubahan tubuh, kemampuan tubuh
beradaptasi dengan lingkungan berubah, hubungan sosial berubah, respon non
verbal pada perubahan dan persepsi tubuh, fokus pada penampilan dan kekuatan
masa lalu.
3.2.9.3 Validasi kemampuan : Mengenal bagian tubuh yang terganggu,
mengidentifikasi bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu. Mengafirmasi
dan melatih bagian tubuh yang sehat, melatih bagian tubuh yang terganggu.
Merasakan kemampuan melakukan, kontrol yang diterima.

Melakukan relokasi pasien dan koordinasi sistem pendukung atau memindahkan
pasien ke tempat pelayanan kesehatan lain. Memiliki sikap penuh perhatian kepada
pasien, melayani dengan ramah dan menarik, memahami aspirasi pasien, dan
berkomunikasi dengan baik dan benar.
3.3 Harga Diri Rendah Situasional

3.3.1 Pengertian
Risiko harga diri rendah situasional adalah berisiko mengalami evaluasi atau
perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan pasien sebagai respon
terhadap situasi saa ini
79
3.3.2 Penyebab
3.3.2.1 Gangguan gambaran diri
3.3.2.2 Gangguan fungsi
3.3.2.3 Gangguan peran sosial
3.3.2.4 Harapan diri tidak realistic
3.3.2.5 Pemahaman terhadap situasi kurang
3.3.2.6 Penyakit fisik
3.3.2.7 Kegagalan
3.3.2.8 Ketidakberdayaan
3.3.2.9 Riwayat kehilangan
3.3.2.10 Riwayat pengabaian
3.3.2.11 Riwayat penolakan

3.3.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mudah menilai diri negative (mis. Tidak berguna, tidak tertolong)
2) Merasa malu/bersalah
3) Melebih-lebihkan penilaian negative tentang diri sendiri
4) Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
b. Objektif
1) Berbicara pelan dan lirih
2) Menolak berinteraksi dengan orang lain
3) Berjalan menunduk
4) Postur tubuh menunduk
3.3.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Kurang konsentrasi
b. Objektif
1) Kontak mata kurang
2) Lesu dan tidak bergairah
3) Pasif
4) Tdak mampu membuat keputusan
80

3.3.4.1 Cedera traumatis
3.3.4.2 Pembedahan
3.3.4.3 Kehamilan
3.3.4.4 Kondisi baru terdiagnosis (mis. Diabetes melitus)
3.3.4.5 Stroke
3.3.4.6 Penyalahgunaan zat
3.3.4.7 Demensia

3.3.5.1 Kognitif
a. Pasien Mengetahui tanda gejala, penyebab, dan akibat dari harga diri
rendah rendah situasional
b. Memutuskan dan memilih strategi koping serta kemampuan positif yang
masih pasien miliki dan yang dapat digunakan
3.3.5.2 Afektif
a. Merasakan manfaat setelah melatih kemampuan positif yang masih
dimiliki
b. Memberikan penghargaan kepada diri sendiri
c. Meningkatkan harga diri
3.3.5.3 Psikomotor
a. Pasien mampu menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Memilih kemampuan positif yang bisa dilatih
c. Melatih kemampuan positif yang dimiliki

a. Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Nilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
c. Pilih kemampuan positif yang bisa dilatih
d. Latih kemampuan positif yang dimiliki
81

a. Diskusikan masalah yang dialami dalam merawat pasien dengan HDRS
b. Jelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta proses terjadinya
HDRS
c. Jelaskan cara merawat : melatih kemampuan positif dan memberikan
afirmasi positif setelah pasien berhasil melakukan sesuatu

3.3.7.1 Memberikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
3.3.7.2 Mengobservasi dan melaporkan efek samping obat
3.3.7.3 Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
3.3.7.4 Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi

pasien
3.3.9 Evaluasi
3.3.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam melatih aspek positif yang dimiliki

keperawatan jiwa
kesehatan Primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan
tersier di Rumah Sakit
82
3.3.10.3 Rujuk pasien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan

jiwa, kelompok swabantu dan fasilitas rehabilitasi psikososial yang
tersedia di masyarakat.
3.4 Ketidakberdayaan
3.4.1 Pengertian
Ketidakberdayaan adalah persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan
mempengaruhi hasil secara signifikan; persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini
atau yang akan dating. Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa
tindakannya tidak akan mempengaruhi hasil secara bermakna; suatu keadaan
individu kurang dapat mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru
dirasakan.
3.4.2 Penyebab
3.4.2.1 Ketidakasekuatan koping sebelumnya seperti depresi
3.4.2.2 Hilangnya privasi, milik pribadi, dan kontrol terhadap terapi kesehatan
3.4.2.3 Penyakit yang kronis atau penyakit yang melemahkan kondisi
3.4.2.4 Hubungan interpersonal yang tidak memuaskan
3.4.2.5 Faktor lingkungan

3.4.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
2) Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri.
3) Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai
kemampuan mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
4) Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu.
5) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan
untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
83
b. Objektif
1) Menghindari orang lain.
2) Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi
tentang perawatan.
3) Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan
kesempatan.
4) Enggan mengungkapkan perasaan sebenarny
5) Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan
iritabilitas, ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
6) Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang
lain ketika mendapat perlawanan
7) Apatis dan pasif,
8) Ekspresi muka murung, bicara dan gerakan lambat, tidur berlebihan,
nafsu makan tidak ada atau berlebihan.
3.4.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Menyatakan merasa asing dnegan lingkungan
2) Menyatakan keraguan tentang kinerja peran,
3) Menyatakan kurang kontrol, menyatakan rasa malu
b. Objektif
1) Depresi karena gangguan fisik
2) Tidak berpartisipasi dalam perawatan

Penyakit-penyakit kronis seperti stroke, gagal ginjal akut, atau fraktur

3.4.5.1 Kognitif :
a. Mengungkapkan ketidakpastian tentang fluktuasi tingkat energy
b. Mengungkapkan ketidakpuasan dengan tugas atau aktivitas yang dilakukan
sebelumnya
c. Mengungkapkan kepuasan dan tidak tergantung pada orang lain
84
d. Tidak ambivalen
e. Tidak mengalami sulit konsentrasi
f. Tidak mudah lupa
g. Tidak menyalahkan orang lain
h. Tidak berfokus pada diri sendiri
i. Tidak mengalami kebingungan
j. Tidak terjadi blocking pikiran.
3.4.5.2 Psikomotor :
a. Aktif
b. Aktivitas harian mandiri
c. Memantau kemajuan pengobatan
d. Berpartisipasi dalam mengambil keputusan
e. Ada kontak mata,perilaku asertif
f. Tidak menarik diri
g. Tidak gelisah dan dapat tenang
3.4.5.3 Afektif :
a. Tidak merasa tertekan
b. Tidak merasa bersalah
c. Tidak takut terhadap pengasingan
d. Tidak cemas
e. Tidak merasa tidak adekuat
f. Merasakan adanya kepastian
g. Tidak merasa menyesal.

a. Diskusikan tentang penyebab dan perilaku akibat ketidakberdayaannya
b. Bantu pasien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area
situasi kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk
mengontrol.
c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh
terhadap ketidak berdayaannya.
85
d. Diskusikan tentang masalah yang dihadapi pasien tanpa memintanya untuk

menyimpulkan.
e. Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi.
f. Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif.
g. Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
h. Identifikasi persepsi pasien yang tidak tepat, penyimpangan dan
pendapatnya yang tidak rasional.
i. Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif).
j. Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan pasien
(Bantu pasien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat
dikontrolnya.
k. Dukung kekuatan – kekuatan diri yang dapat diidentifikasi oleh pasien)
misalnya pasien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun
sedang sakit.
a. Diskusikan masalah keluarga dalam merawat pasien ketidakberdayaan
(Mendiskusikan masalah yang dihadapi dalam merawat pasien;
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya
ketidakberdayaan).
b. Diskusikan akibat yang mungkin terjadi pada pasien ketidakberdayaan.
c. Jelaskan dan melatih keluarga pasien ketidakberdayaan cara : afirmasi
positif dan melakukan kegiatan yang masih dapat dilakukan.
d. Jelaskan lingkungan yang terapeutik untuk pasien (Mendiskusikan anggota
keluarga yang dapat berperan dalam merawat pasien; Mendiskusikan setting
lingkungan rumah yang mendukung dalam perawatan pasien; Melibatkan
pasien dalam aktivitas keluarga).
e. Latih, memotivasi, membimbing dan memberikan pujian pada pasien
ketidakberdayaan.
f. Manfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-up dan
mencegah kekambuhan pasien (Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas
86
kesehatan yang tersedia dimasyarakat; Follow up; Menjelaskan

kemungkinan pasien relaps dan mencegah kekambuhan; Mengidentifikasi
tanda-tanda relaps dan rujukan).

Kolaborasi dengan medik ( psikofarmaka) / gizi,dll.

3.4.8.1 Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah
3.4.9 Evaluasi
3.4.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan perasaan
ketidakberdayaan.

keperawatan jiwa
di Rumah Sakit
masyarakat.
3.5 Keputusasaan
3.5.1 Pengertian
Keputusasaan merupakan keyakinan seseorang bahwa dirinya maupun orang lain
tidak dapat melakukan sesuatu untuk mengatasi masalahnya, memandang adanya
87
keterbatasan atau tidak tersedianya alternatif pemecahan masalah dan tidak mampu
memobilisasi energi demi kepentingannya sendiri.
3.5.2 Penyebab
3.5.2.1 Stres jangka panjang
3.5.2.2 Penurunan kondisi fisiologis, penyakit kronis.
3.5.2.3 Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual.
3.5.2.4 Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting
3.5.2.5 Pembatasan aktivitas jangka panjang
3.5.2.6 Isolasi sosial

3.5.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan keputusasaan
2) Mengungkapkan isi pembicaraan yang pesimis “Saya tidak bisa”
3) Kurang dapat berkonsentrasi
4) Mengungkapkan bingung
b. Objektif
1) Berperilaku pasif
2) Sedih
3) Fokus perhatian menyempit
3.5.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Sulit tidur
2) Selera makan menurun
3) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustrasi terhadap kemampuan untuk
melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
4) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
b. Objektif
1) Afek datar
2) Kurang inisiatif
88
3) Tidak menghabiskan 1 porsi makan

4) Meninggalkan lawan bicara
5) Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara
6) Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan
7) Menarik diri
8) Menghindari kontak mata/kontak mata buruk
9) Sulit membuat keputusan

3.5.4.1 Depresi, gangguan perasaan
3.5.4.2 Penyakit kronis (Diabetes Melitus, Hipertensi, Stroke, TBC)
3.5.4.3 Penyakit terminal (kanker)
3.5.4.4 Penyakit yang tidak dapat disembuhkan

3.5.5.1 Kognitif
a. Memahami perubahan fisik dan peran atau kondisi kesehatan dan
kehidupannya
b. Memiliki harapan dan keyakinan melanjutkan kehidupan
c. Memiliki motivasi hidup
d. Mengungkapkan kepuasan hidup
3.5.5.2 Psikomotor
a. Berperilaku aktif
b. Mampu mengatasi stress yang dihadapi
c. Peningkatan kegiatan spiritual
d. Mampu berkomunikasi secara efektif
e. Tingkat depresi menurun
f. Nafsu makan meningkat
g. Tidak ada kesulitan tidur
h. Melibatkan diri dalam proses perawatan
3.5.5.3 Afektif
a. Merasa bahagia dan sejahtera
89
b. Merasa mampu beradaptasi dengan keadaan

c. Merasa lebih optimis

a. Identifikasi kemampuan membuat keputusan dan mengidentifikasi area
harapan dalam kehidupan
b. Identifikasi hubungan dan dukungan sosial yang dimiliki pasien
c. Latih cara merawat dirinya
d. Latih cara melakukan aktivitas positif
e. Latih cara partisipasi aktif dalam aktivitas kelompok
f. Latih cara tindakan koping alternatif dengan memperluas spiritual diri
a. Jelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat keputusasaan
b. Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan
c. Jelaskan cara merawat pasien dengan perubahan fisiologis
d. Jelaskan cara mengatasi keputusasaan : harapan, dukungan, dan upaya yang
dapat dilakukan keluarga untuk membantu pasien atasi masalah
e. Jelaskan cara melakukan modifikasi lingkungan


pasien
90
3.5.9 Evaluasi
3.5.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengatasi keputusasaan

keperawatan jiwa
di Rumah Sakit
masyarakat.
3.6.Ketidakefektifan Koping Individu

3.6.1. Pengertian
Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan
respon tidak adekuat, dan atau ketidakmampuan dalam menggunakan sumber-
sumber yang tersedia untuk mengatasi masalah/ stressor.
3.6.2. Penyebab
3.6.2.1.Regimen terapi yang kompleks
3.6.2.2.Perubahan bentuk tubuh
3.6.2.3.Pemikiran yang salah/ distorsi kognitif
3.6.2.4.Perubahan lingkungan fisik: hospitalisasi
3.6.2.5.Gangguan ikatan emosional: kematian dan perceraian
3.6.2.6.Kurangnya rasa percaya diri dan kemampuan mengatasi masalah
3.6.3. Tanda dan Gejala

3.6.3.1.Mayor
a. Subjektif
91
1) Pernyataan ketidakmampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan

b. Objektif
1) Pemecahan masalah tidak adekuat
2) Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
3) Perilaku destruktif terhadap diri sendiri atau orang lain
3.6.3.2.Minor
a. Subjektif
1) Melaporkan kesulitan menghadapi stressor
b. Objektif
1) Rasa khawatir kronis dan cemas
2) Ketidakefektifan partisipasi sosial
3) Manipulasi verbal
4) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
5) Pola respons non asertif
6) Perubahan pola komunikasi.
3.6.4. Diagnosis Medik Terkait

3.6.4.1.Skizofrenia
3.6.4.2.Bipolar
3.6.4.3.Retardasi mental
3.6.4.4.Gangguan kepribadian
3.6.4.5.Penyalahgunaan NAPZA
3.6.5. Tujuan Asuhan Keperawatan

3.6.5.1.Kognitif
a. Setelah mendapatkan tindakan keperawatan ketidakefektifan koping
individu, pasien secara kognitif pasien mampu mengenal ketidakefektifan
koping individu
b. Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan cara merawat pasien dengan
ketidakefektifan koping individu, keluarga secara kognitif mampu
mengenal masalah ketidakefektifan koping individu
92
3.6.5.2.Afektif
individu, pasien secara psikomotor mampu mengatasi ketidakefektifan
koping individu
ketidakefektifan koping individu, keluarga secara psikomotor mampu
memanfaatkan sumber yang ada dimasyarakat
3.6.5.3.Psikomotor
individu, pasien secara psikomotor mampu memperagakan dan
menggunakan koping individu yang konstruktif
ketidakefektifan koping individu, keluarga secara psikomotor mampu
merawat pasien dirumah
3.6.6. Tindakan Keperawatan

3.6.6.1.Tindakan Mandiri
a. Bina hubungan saling percaya dan mengkaji status koping yang digunakan
pasien
b. Berikan dukungan jika pasien mampu mengungkapkan perasaannya dan
beri motivasi untuk melakukan evaluasi perilakunya sendiri
c. Bantu pasien untuk memecahkan masalah dengan cara yang konstruktif
d. Ajarkan alternatif koping yang konstruktif
3.6.6.2.Edukasi Pasien dan Keluarga
a. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat
ketidakefektifan koping individu
b. Menjelaskan cara keluarga merawat pasien dengan ketidakefektifan koping
individu: mengajarkan cara pemecahan masalah yang konstruktif

93

pasien
3.6.8.2 Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
3.6.9 Evaluasi
3.6.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam memecahkan masalah dengan cara
yang konstruktif

keperawatan jiwa
di Rumah Sakit
masyarakat.
3.7 Berduka Antisipasi

3.7.1 Pengertian
Berduka antisipasi merupakan respon psikososial yang ditunjukkan oleh pasien
akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status, bagian tubuh, atau hubungan) dalam
waktu yang berkepanjangan lebih dari dua bulan hingga menimbulkan respon
emosional yang menyakitkan.
3.7.2 Penyebab
3.7.2.1 Kematian keluarga atau orang yang berarti
3.7.2.2 Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti
94
3.7.2.3 Kehilangan (objek,pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial)

3.7.2.4 Antisipasi kehilangan (objek,pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh,
hubungan sosial)

3.7.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Merasa sedih
2) Merasa bersalah
3) Menyalahkan
4) Tidak menerima kehilangan
5) Merasa tidak ada harapan
b. Objektif
1) Menangis
2) Pola tidur berubah
3) Tidak mampu berkonsentasi
3.7.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Mimpi buruk atau pola mimpi berubah
2) Merasa tidak berguna
3) Fobia
b. Objektif
1) Marah
2) Tampak panik
3) Fungsi imunitas terganggu

3.7.4.1 Kematian anggota keluarga atau orang yang berarti
3.7.4.2 Penyakit kronis (Diabetes Melitus, Hipertensi, Stroke, TBC)
3.7.4.3 Penyakit terminal (kanker)
3.7.4.4 Amputasi
3.7.4.5 Cedera medula spinalis
95
3.7.4.6 Kondisi kehilangan perinatal

3.7.4.7 Putus hubungan kerja

3.7.5.1 Kognitif
a. Memahami perubahan fisik dan peran atau kondisi kesehatan dan
kehidupannya
b. Memiliki harapan dan keyakinan melanjutkan kehidupan
3.7.5.2 Psikomotor
a. Berperilaku aktif
b. Mampu mengatasi stress yang dihadapi
c. Peningkatan kegiatan spiritual
d. Mampu berkomunikasi secara efektif
e. Tingkat depresi menurun
f. Nafsu makan meningkat
g. Tidak ada kesulitan tidur
h. Melibatkan diri dalam proses perawatan
3.7.5.3 Afektif

a. Identifikasi kondisi kehilangan yang dialaminya : kondisi fikiran,
perasaan, fisik, sosial dan spiritual.
b. Identifikasi Kondisi pikiran, perasaan, fisik, sosial, dan spiritual pasien
sebelum dan sesudah peristiwa kehilangan terjadi
c. Diskusikan hubungan antara kondisi saat ini dengan peristiwa kehilangan
yang terjadi
96
d. Latih cara merawat dirinya secara verbal dengan mengungkapkan

perasaaan
e. Latih cara melakukan cara fisik (beri kesempatan aktifitas fisik, seperti
latihan relaksasi, imajinasi terbimbing)
f. Latih cara sosial dengan berbagi pengalaman dan partisipasi aktif dalam
aktivitas kelompok
g. Latih cara tindakan koping alternatif dengan memperluas spiritual diri
dengan cara berdoa dan bersikap ikhlas
a. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat berduka
b. Melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan
c. Menjelaskan cara merawat pasien dengan perubahan fisiologis
d. Menjelaskan cara mengatasi peristiwa berduka : cara verbal, fisik, social,
spiritual dan upaya yang dapat dilakukan keluarga untuk membantu pasien
atasi masalah
e. Menjelaskan cara melakukan modifikasi lingkungan


pasien
3.7.9 Evaluasi
3.7.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengatasi keadaan berduka
97

keperawatan jiwa
3.8 Penyimpangan Perilaku Sehat

3.8.1 Pengertian
Resiko penyimpangan perilaku sehat merupakan ketidakmampuan individu dalam
memodifikasi perilaku secara konsisten sesuai dengan perubahan status kesehatan.
3.8.2 Penyebab
3.8.2.1 Kesadaran diri yang rendah
3.8.2.2 Ketidakadequatan pemahaman pasien tentang kesehatan
3.8.2.3 Ketidakadequatan support social
3.8.2.4 Sikap negative terhadap perawatan kesehatan
3.8.2.5 Status social ekonomi yang rendah
3.8.2.6 Hambatan kognitif
3.8.2.7 Ketidaktuntasan proses berduka
3.8.2.8 Ketidakadekuatan keterampilan berkomunikasi
3.8.2.9 Kurangnya keterampilan motorik halus
3.8.2.10 Ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat
3.8.2.11 Ketidakefektifan koping keluarga
3.8.2.12 Ketidakefektifan koping individu
3.8.2.13 Ketidakefektifan sumberdaya
3.8.2.14 Gangguan persepsi
3.8.2.15 Distres spiritual
3.8.2.16 Tidak tercapainya tugas perkembangan
98
3.8.2.17 Menunjukkan ketidaksiapan dalam menerima perubahan status kesehatan

3.8.2.18 Kegagalan mencapai sense of control
3.8.2.19 Kegagalan dalam melaksanakan tindakan pencegahan terhadap masalah
kesehatan
3.8.2.20 Meremehkan perubahan status kesehatan

3.8.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengatakan lelah dengan penyakitnya
2) Mengatakan tidak ada perrubahan kesehatan
3) Mengatakan bahwa perilaku sehat dan tidak sehat tidak ada bedanya
4) Mengutarakan keputus asaan
b. Objektif
1) Kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
2) Kurang menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat
3) Tidak mampu menjalankan perilaku sehat
3.8.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan usaha yang sudah dilakukan dalam mencari pelayanan
kesehatan
2) Mengungkapkan tidak terlaalu tertarik dengan perilaku sehat
3) Mengungkapkan sistem pendukung yang tidak setuju
4) Mengungkapkan kurangnya kerjsama kelompok pendukung dalam
perilaku sehat
b. Objektif
1) Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang
2) Kurang menunjukkan minat untuk meningkatkan perilaku sehat
3) Hambatan sistem pendukung pribadi
99
3.8.4 Diagnosis Medis Terkait

3.8.4.1 Kondisi Kronis
3.8.4.2 Cedera Otak
3.8.4.3 Stroke
3.8.4.4 Paralisis
3.8.4.5 Cedera Medula Spinalis
3.8.4.6 Laringektomi
3.8.4.7 Demensia
3.8.4.8 Penyakit Alzeimer
3.8.4.9 Keterlambatan perkembangan

3.8.5.1 Pasien dapat mengungkapkan secara verbal stressor/konflik yang terjadi
3.8.5.2 Pasien dapat mendemonstrasikan tidak adanya perilaku yang merusak diri
3.8.5.3 Pasien dapat mengungkapkan secara verbal tentang pencegahan terhadap
stress
3.8.5.4 Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan untuk menurunkan stress
3.8.5.5 Pasien dapat dukungan keluarga untuk menurunkan stres.

a. Identifikasi pasien stressor atau peristiwa yang menimbulkan stress sebagai
faktor pencetus perilaku maladaptif dan bantu untuk mengatasi
permasalahan
b. Beri kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaan sehubungan
dengan perubahan status kesehatan atau kehilangannya
c. Diskusikan tentang perasaan dan emosi (marah, takut, sedih, rasa bersalah)
dengan pasien sesuai dengan tahap perkembangan.
d. Sediakan fasilitas fisik untuk mengungkapkan perasaan marah, cemas
secara sehat (memukul bantal, berlari, jogging, latihan tarik nafas dalam)
100
e. Identifikasi bersama pasien untuk mendiskusikan gaya hidup sebelum

terjadi perubahan status kesehatan termaksud metoda koping yang
digunakan selama ini
f. Identifikasi dan tingkatkan perilaku yang mandiri, peran dan gaya hidup
pada pasien sebelum mengalami gangguan penyesuaian
g. Bantu pasien untuk mengungkapkan semua aspek dalam hidup yang dapat
dipertahankan
h. Diskusikan beberapa alternatif dari segi positif dan negatif.
i. Prioritaskan alternatif koping yang sesuai dengan usia dan perkembangan
pasien
j. Berikan harapan yang realistik terhadap koping yang adaptif dan solusi yang
telah dipilih
k. Latih alternatif koping yang telah dipilih oleh pasien
a. Ajarkan keluarga untuk mengenal masalah yang dialami oleh pasien, tanda
dan gejala yang dialami, akibat penyakit yang dialami oleh pasien
b. Ajarkan keluarga untuk memutuskan masalah yang dialami oleh pasien
c. Ajarkan keluarga untuk merawat anggota keluarga
d. Ajarkan keluarga untuk memodifikasi lingkungan
e. Ajarkan keluarga untuk membawa kepelayanan kesehatan
f. Ajarkan pasien/keluarga tentang respon fisik, psikologis dan emosional
terhadap suatau stressor atau peristiwa yang menimbulkan stressor.
g. Ajarkan pasien/keluarga untuk menggunakan sumber-sumber dikomunitas
saat mengalami krisis, perubahan status kesehatan
h. Melakukan Pendkes


3.8.8.1 Edukasi tentang jadwal kontrolpasien
3.8.8.2 Edukasi tentang obat –obatan yang dikonsumsi oleh pasien
101
3.8.8.3 Edukasi perilaku sehat yang harus diikuti oleh pasien sesuai dengan
diagnosa pasien
3.8.9 Evaluasi
3.8.9.1 Penurunan taanda gejala
3.8.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan perilaku menyimpang
3.8.10 Rencana tindak lanjut

keperawatan jiwa
3.9 Penampilan Peran Tidak Efektif

3.9.1 Pengertian
Penampilan peran tidak efektif merupakan pola perilaku yang berubah atau tidak
sesuai dengan harapan, norma dan lingkungan. Perubahan penampilan peran
merupakan pola perilaku dan ekspresi diri tidak sesuai dengan konteks lingkungan,
norma dan harapan. Perubahan penampilan peran adalah kekacauan dalam cara
seseorang menerima penampilan perannya.
3.9.2 Penyebab
3.9.2.1 Harapan peran tidak realistis
3.9.2.2 Hambatan fisik
3.9.2.3 Harga diri rendah
3.9.2.4 Perubahan citra tubuh
3.9.2.5 Ketidakadekuatan support system
102
3.9.2.6 Stress dan konflik

3.9.2.7 Perubahan peran
3.9.2.8 Faktor ekonomi

3.9.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Merasa harapan tidak terpenuhi
2) Merasa tidak puas menjalankan peran
3) Merasa bingung menjalankan peran
b. Objektif
1) Konflik peran
2) Adaptasi tidak adekuat
3) Strategi koping tidak efektif
3.9.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Merasa cemas
b. Objektif
1) Depresi
2) Dukungan sosial kurang
3) Kurang bertanggung jawab menjalankan peran

3.9.4.1 Depresi
3.9.4.2 Stroke

3.9.5.1 Kognitif
a. Mengungkapkan tidak ada kebingungan dalam menjalankan peran
b. Mengungkapkan kepuasan dalam menjalankan peran
103
3.9.5.2 Afektif
a. Memiliki ekspresi diri sesuai dengan perannya
3.9.5.3 Psikomotor
a. Memiliki perilaku diri sesuai perannya
b. Mampu melakukan komunikasi antara anggota keluaga secara langsung dan
jelas
c. Melakukan perubahan peran

a. Kenali peran: peran dalam hidup, peran dalam keluarga, periode transisi
peran dalam kehidupan, perasaan terhadap peran yang dilakukan
b. Kenali perubahan peran: perilaku yang diperlukan terhadap perubahan
peran, perubahan peran saat sakit
c. Latih pasien untuk melakukan strategi manajemen perubahan peran
d. Latih pasien cara adaptasi terhadap perubahan peran
a. Jelaskan penampilan peran tidak efektif, penyebab, proses terjadi, tanda dan
gejala, serta akibatnya
b. Jelaskan cara merawat pasien dengan penampilan peran tidak efektif, tidak
menambah masalah pasien dan memberi semangat
c. Sertakan keluarga saat melatih pasien melakukan strategi manajemen
perubahan peran dan cara adaptasi terhadap perubahan peran
d. Anjurkan keluarga memotivasi pasien melakukan adaptasi terhadap
perubahan peran.

104

pasien
3.9.9 Evaluasi
3.9.9.2 Peningkatan kemampuan pasien dalam mengefektifkan peran

keperawatan jiwa
di Rumah Sakit
masyarakat.
3.10 Distress Spiritual

3.10.1 Pengertian
Distress spiritual adalah suatu gangguan yang berkaitan dengan prinsip-prinsip
kehidupan, keyakinan, kepercayaan atau keagamaan dari pasien yang menyebabkan
gangguan pada aktivitas spiritual, yang merupakan akibat dari masalah-masalah
fisik atau psikososial yang dialami.
3.10.2 Penyebab
3.10.2.1 Menjelang ajal
3.10.2.2 Kecemasan
3.10.2.3 Sakit kronis
105
3.10.2.4 Kehilangan orang yang disayangi

3.10.2.5 Perubahan hidup
3.10.2.6 Kesepian
3.10.2.7 Nyeri
3.10.2.8 Keterasingan diri
3.10.2.9 Keterasingan sosial
3.10.2.10 Gangguan sosio-kultural

3.10.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Memberikan ancaman akan melakukan bunuh diri
2) Mengungkapkan kata-kata seperti “Tolong jaga anak-anak karena saya
akan pergi jauh!” atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
3) Mengungkapkan ingin mati
4) Mengungkapkan rencana ingin mengakhiri hidup
5) Mengungkapkan kata-kata “saya mau mati”, “jangan tolong saya”,
“biarkan saya”, “saya tidak mau ditolong”.
6) Mengungkapkan kata-kata segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya
b. Objektif
1) Melakukan percobaan bunuh diri secara aktif dengan berusaha
emmotong nadi, menggantung diri, meminum racun.
2) Membenturan kepala
3) Menjatuhkan kepala dari tempat yang tinggi
4) Menyiapkan alat untuk melakukan rencana bunuh diri
5) Gelisah
6) Emosi labil
7) Mondar – mandir
8) Menangis terus menerus
9) Terlihat sedih
10) Banyak melamun
106
3.10.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan isyarat untuk melakukan bunuh diri namun tidak
disertai dengan ancaman melakukan bunuh diri ataupun percobaan
bunuh diri
2) Mengungkapkan perasaan bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak
berdaya.
3) Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang
menggambarka
4) Harga diri rendah.
b. Objektif
2) Tidur Kurang

Penyakit – penyakit kronis seperti Gagal ginjal akut, stroke, maupun skizofrenia.

3.10.5.1 Kognitif
a. Pasien mengungkapkan penyebab distress spiritual yang dialami.
b. Pasien mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah dan
perubahan keyakinannya
c. Pasien mengungkapkan harapan terkait kehidupannya dan menentukan
tujuan hidup.
d. Pasien mengungkapkan makna atau hikmah dari kehidupannya atau
penderitaannya.
e. Beradaptasi dengan disabilitas fisik dan menerima status kesehatannya
f. Pasien mengungkapkan keinginan kuat untuk hidup.
3.10.5.2 Afektif
a. Pasien menahan diri dari kemarahan.
b. Pasien mampu mengontrol kecemasannya.
c. Mampu mengungkapkan perasaan tentang keyakinannya
107
d. Mengungkapkan perasaan kesepian dan perasaan bersalah yang berkurang.

e. Mengungkapkan kedamaian dalam hidup
3.10.5.3Psikomotor
a. Mampu melakukan kegiatan keagamaan.
b. Terlibat dalam aktivitas sosial dan keagamaan
c. Melakukan aktivitas menyenangkan di waktu luang.
d. Berinteraksi dengan orang lain untuk berbagi perasaan dan keyakinan
e. Berinteraksi dengan tokoh agama

3.10.6.1Tindakan mandiri
a. Bina hubungan saling percaya dengan pasien
b. Kaji faktor penyebab distress spiritual pada pasien
c. Bantu dan fasilitasi pasien untuk mengungkapkan perasaannya (marah,
bersalah, kesepian).
d. Bantu pasien mengungkapkan perasaan dan pikiran tentang keyakinannya
e. Bantu pasien mengembangkan keterampilan untuk mengatasi perubahan
spiritual dalam kehidupan.
f. Fasilitasi pasien dengan alat-alat ibadah sesuai agamanya
g. Fasilitasi pasien jika membutuhkan pemuka agama sesuai dengan
agamanya.
h. Fasilitasi pasien untuk menjalankan ibadah sendiri atau dengan orang lain
i. Bantu pasien untuk ikut serta dalam kegiatan keagamaan.
j. Bantu pasien mengevaluasi perasaan setelah melakukan kegiatan
keagamaan.
3.10.6.2Edukasi Pasien dan Keluarga
a. Mendiskusikan masalah yang dihadapi dalam merawat pasien.
b. Jelaskan proses terjadinya masalah spiritual yang dihadapi pasien.
c. Jelaskan pada keluarga tentang cara merawat anggota keluarga yang
mengalami masalah spiritual.
d. Bantu keluarga untuk membantu pasien melaksanakan kegiatan spiritual.
e. Beri pujian bila keluarga mampu melakukan kegiatan yang positif.
108
f. Bersama keluarga berdiskusi dengan pasien tentang harapan masa

depan serta langkah- langkah mencapainya
g. Bersama keluarga berdiskusi tentang langkah dan kegiatan untuk
mencapai harapan masa depan
h. Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan

3.10.7.1Memberikan psikofarmaka sesuai resep
3.10.7.2Mengobservasi dan melaporkan efek samping obat

pasien.
3.10.9 Evaluasi
3.10.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan keinginan melakukan
percobaan bunuh diri

keperawatan jiwa
BAB 4
DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA
4.1 Risiko Perilaku Kekerasan

4.1.1 Pengertian
Perilaku kekerasan adalah hasil marah yang ekstrim atau ketakutan sebagai respon
terhadap perasaan terancam berupa ancaman fisik atau ancaman terhadap konsep
diri yang diekspresikan dengan mengancam, mencederai orang lain dan atau
merusak lingkungan.
4.1.2 Penyebab
4.1.2.1 Orang dengan gangguan jiwa
4.1.2.2 Penyalahgunaan NAPZA
4.1.2.3 Halusinasi
4.1.2.4 Isolasi sosial
4.1.2.5 Gangguan Konsep Diri

4.1.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengatakan tidak mampu mengontrol perilaku kekerasan
2) Mengatakan ingin memukul orang lain
3) Meremehkan keputusan
4) Mengungkapkan pikiran negatif
b. Objektif
1) Marah
2) Mengamuk
3) Melotot
4) Pandangann tajam
5) Tangan mengepal
6) Berteriak
7) Mendominasi
109
110
8) Agresif
4.1.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Mengatakan ingin menyendiri
2) Mengatakan tidak senang
b. Objektif
1) Wajah merah
2) Bermusuhan
3) Pasif
4) Mudah tersinggung
5) Sinis
6) Menarik diri

Skizofrenia Paranoid , Gangguan Bipolar, dan Psikotik Akut

4.1.5.1 Kognitif
a. Menyebutkan penyebab risiko perilaku kekerasan
b. Menyebutkan tanda dan gejala risiko perilaku kekerasan
c. Menyebutkan akibat yang ditimbulkan
d. Menyebutkan cara mengatasi risiko perilaku kekerasan
4.1.5.2 Psikomotor
a. Mempertahankan kontrol diri tanpa pengawasan
b. Menahan diri atau mengontrol perilaku kekerasan
c. Mendapatkan pengobatan
4.1.5.3 Afektif
a. Mengekspresikan perasaan
b. Mengungkapkan kebutuhan
c. Mengungkapkan keinginan
111

a. Lakukan Tarik nafas dalam
b. Pukul bantal dan kasur
c. Lalukan kegiatan ringan yang tidak membahayakan
d. Lakukan kegiatan ibadah seperti sholat, zikir, istigfar dan berdo’a
a. Mendiskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
b. Menjelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya risiko
perilaku kekerasan (gunakan booklet)
c. Membantu pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan melakukan tarik
nafas dalam
d. Membantu pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan memukul bantal
dan kasur
e. Membantu pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan melakukan
kegiatan ringan yang tidak berbahaya
f. Membantu pasien mengontrol perilaku kekerasan dengan melakukan
kegiatan ibadah seperti sholat, zikir, istigfar dan berdo‘a
g. Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan

4.1.7.1 Melakukan komunikasi dengan pendekatan ISBAR
4.1.7.2 Memberikan psikofarmaka sesuai advice
4.1.7.3 Kolaborasi pengawasan efek samping obat

4.1.8.1 Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk
memandirikan pasien
112
4.1.9 Evaluasi
4.1.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengatasi perilaku kekerasan

keperawatan jiwa
di Rumah Sakit
4.2. Harga Diri Rendah

4.2.1. Pengertian
Keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri negatif mengenai diri dan
kemampuannya dalam waktu lama dan terus menerus yang berhubungan dengan
perasaan tidak berharga,tidak berdaya,putus asa, ketakutan, rentan, rapuh, serta
tidak berarti.
4.2.2. Penyebab
4.2.2.1.Sering disalahkan
4.2.2.2.Kurang mendapatkan kesempatan mengembangkan diri
4.2.2.3.Kurang dihargai keluarga maupun orang lain
4.2.2.4.Sering mengalami kegagalan
4.2.2.5.Dikucilkan oleh lingkungan
4.2.3. Tanda dan Gejala

4.2.3.1.Mayor
a. Subjektif
1) Menilai diri negatif (missal; mengungkapkan tidak berguna, tidak
113
tertolong)
2) Merasa malu/bersalah
3) Merasa tidak mampu melakukan apapun
4) Meremehkan kemampuan mengatasi sulit
5) Merasa tidak memiliki kelebihan
b. Objektif
1) Berjalan meunduk
2) Postur tubuh menunduk
4) Lesu dan tidak bergairah
5) Berbicara pelan dan lirih
6) Pasif
4.2.3.2.Minor
a. Subjektif
1) Merasa sulit konsentrasi
2) Mengatakan Sulit tidur
3) Mengungkapkan keputusasaan
4) Merasa tidak berarti
5) Mengungkapkan Enggan mencoba hal baru
6) Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
7) Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri
b. Objektif
1) Perilaku tidak asertif
2) Mencari penguatan secara berlebihan
3) Bergantung pada pendapat orang lain
4) Sulit membuat keputusan
5) Seringkali mencari penegasan
6) Menghindari orang lain
7) Lebih senang menyendiri
8) Mengkritik orang lain
114
4.2.4. Diagnosis Medis Terkait

Skizofrenia dan Depresi Berat
4.2.5. Tujuan Asuhan Keperawatan

4.2.5.1.Kognitif
a. Pasien mampu mengenal aspek positif yang masih dimiliki
b. Pasien mampu meningkatkan rasa percaya diri
c. Memimiliki motivasi
4.2.5.2.Psikomotor
a. Pasien mampu melakukan kemampuan positif yang telah dilatih
b. Pasien berperilaku aktif
4.2.5.3.Afektif
a. Merasa bahagia
b. Merasa bersemangat
c. Merasa percaya diri kembali
4.2.6. Tindakan keperawatan

4.2.6.1.Tindakan mandiri
a. Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien.
b. Bantu pasien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
c. Bantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih
d. Latih kemampuan yang dipilih pasien
4.2.6.2.Edukasi Pasien dan keluarga
a. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat harga diri
rendah
b. Mendiskusikan kemampuan atau aspek positif pasien yang pernah
dimiliki sebelum dan setelah sakit
c. Melatih keluarga cara merawat harga diri rendah dan berikan pujian
d. Melatih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan pertama yang
dipilih pasien serta beri pujian
115


4.2.8.1 menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan
Pasien
4.2.8.2 menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
4.2.8.3 melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
4.2.9 Evaluasi
4.2.9.2 Peningkatan kemampuan Pasien mengendalikan halusinasi
4.2.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat Pasien

4.2.10.1 Rujuk Pasien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis
keperawatan jiwa
4.2.10.2 Rujuk Pasien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan
di Rumah Sakit
4.2.10.3 Rujuk Pasien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan jiwa,
masyarakat.
4.3 Halusinasi
4.3.1 Pengertian
Halusinasi adalah gejala gangguan jiwa berupa respon panca indera, yaitu
penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaab dan pengecapan terhadap sumber
yang tidak jelas.
116
4.3.2 Penyebab
4.3.2.1 Orang dengan gangguan jiwa
4.3.2.2 Sering mengurung diri
4.3.2.3 Tidak mau bicara dengan orang lain
4.3.2.4 Kurangnya kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal
4.3.2.5 Berpikir jelek tentang diri

4.3.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Menyatakan mendengarkan suara bisikan/ melihat bayangan
2) Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, atau
pengecapan
b. Objektif
1) Bicara sendiri
2) Mengarahkan telinga kearah tertentu
3) Melihat ke satu arah
4.3.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Sulit tidur
2) Khawatir
3) Takut
b. Objektif
1) Afek datar
2) Bosan
3) Menyendiri
4) Melamun
5) Konsentrasi buruk
6) Distorsi sensori
7) Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi.
8) Respon tidak sesuai
9) Curiga
117
10) Bersikap seolah mendengar sesuatu

11) Melihat ke satu arah
12) Mondar-mandir

Skizofrenia Paranoid, Gangguan Bipolar dan Psikotik Akut

4.3.5.1 Kognitif
a. Mampu menyebutkan penyebab halusinasi
b. Mampu menyebutkan tanda-gejala atau karakteristik halusinasi yang
dirasakan (isi, frekuensi, durasi, dan waktu)
c. Mampu menyebutkan akibat yang ditimbulkan dari halusinasi.
d. Mampu menyebutkan cara yang selama ini digunakan untuk mengendalikan
halusinasi
e. Mampu menyebutkan cara mengendalikan halusinasi yang tepat
4.3.5.2 Psikomotor
a. Mampu melakukan teknik menghardik
b. Mampu melakukan teknik berbincang-bincang
c. Mampu melakukan aktivitas terjadwal
d. Mampu minum obat dengan prinsip 7 benar, yaitu :Benar nama (tertera
namanya di tempat obat), Benar Obat (tahu nama obatnya), Benar manfaat
(tahu manfaat obatnya), Benar dosis (tahu dosis obatnya), Benar frekuensi
(tahu waktu minum obatnya), Benar cara (tahu cara menggunakan obatnya),
dan Benar dokumentasi (tahu cara mendokumentasikan – format ceklis
obat)
4.3.5.3 Afektif
a. Mampu mengevaluasi manfaat cara-cara mengatasi halusinasi
b. Mmapu mematuhi cara-cara baru dalam mengatasi halusinasi
118

a. Mengevaluasi tanda-gejala dan karakteristik halusinasi yang dirasakan
b. Memvalidasi kemampuan cara menghardik, cara minim obat dengan prinsip
7 benar, cara bincang-bincang, dan cara melakukan aktivitas terjadwal yang
sudah dikuasai.
c. Menjelaskan tanda - gejala dan karakteristik halusinasi, penyebab dan akibat
perilaku kekerasan,
d. Menjelaskan dan melatih Pasien cara menghardik
e. Menjelaskan dan melatih Pasien minum obat dengan prinsip 7 benar,
keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat
f. Menjelaskan dan melatih Pasien cara berbincang-bincang
g. Menjelaskan dan melatih Pasien cara beraktivitas terjadwal
a. Menjelaskan masalah halusinasi
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada Pasien
halusinasi
c. Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat Pasien halusinasi
d. Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yang terapeutik
bagi Pasien halusinasi
e. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow
up, cara rujukan kesehatan Pasien dan mencegah kekambuhan


Pasien
119
4.3.8.3 Melakukan rujukan ke Fasilitas Kesehatan
4.3.9 Evaluasi
4.3.9.2 Peningkatan kemampuan Pasien mengendalikan halusinasi
4.3.9.3 Peningkatan kemampuan Keluarga dalam merawat Pasien

4.3.10.1 Rujuk Pasien dan Keluarga ke fasilitas praktik mandiri Perawat Spesialis
Keperawatan Jiwa
4.3.10.2 Rujuk Pasien dan Keluarga ke case manajer di Fasilitas Pelayanan
kesehatan Primer di Puskesmas, Pelayanan Kesehatan Sekunder dan
Tersier di Rumah Sakit
4.3.10.3 Rujuk Pasien dan Keluarga ke Kelompok pendukung, Kader Kesehatan
Jiwa, Kelompok Swabantu dan Fasilitas Rehabilitas Psikososial yang
tersedia di Masyarakat
4.4 Isolasi Sosial

4.4.1. Pengertian
Isolasi sosial adalah kondisi dimana seseorang mengalami gangguan hubungan
interpersonal yang mengganggu fungsi individu tersebut dalam meningkatkan
keterlibatan atau hubungan (sosialisasi) dengan orang lain.
4.4.2. Penyebab
4.4.2.1 Kepribadian yang maladaptif
4.4.2.2 Perasaan malu dan minder
4.4.2.3 Perasaan takut ditolak
4.4.2.4 Merasa tidak dihargai
4.4.2.5 Jarang diberi pujian
4.4.2.6 Sering mengalami kegagalan
4.4.2.7 Tidak diterima oleh keluarga dan masyarakat
4.4.2.8 Dikucilkan oleh lingkungan
120
4.4.3. Tanda dan gejala

4.4.3.1.Mayor
a. Subjektif
1) Ingin sendirian
2) Merasa tidak aman di tempatu mum
3) Merasa berbeda dengan orang lain
4) Merasa asyik dengan pikiran sendiri
5) Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
b. Objektif
1) Menarik diri
2) Tidak berminat atau menolak melakukan kegiatan/interaksi
3) Afek datar
4) Afek sedih
5) Afekt umpul
6) Tidak ada kontak mata
7) Tidak bergairah atau lesu
8) Tidak komunikatif
4.4.3.2.Minor
a. Subjektif
1) Menolak interaksi dengan orang lain
2) Merasa sendirian
3) Merasa tidak diterima
4) Mengungkapka ntujuan hidup yang tidak adekuat
5) Tidak ada dukungan orang yang dianggap penting
b. Objektif
1) Menunjukkan permusuhan
2) Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
3) Kondisi difabel
4) Tindakan berulang
5) Tindakan tidak berarti
6) Anggota subkultur tertentu
121
7) Perkembangan lambat
4.4.4. Diagnosis Medis Terkait

Skizofrenia Paranoid , Gangguan Bipolar dan PsikotikAkut
4.4.5. TujuanAsuhanKeperawatan
4.4.5.1.Kognitif
a. Pasien mampu mengidentifikasi keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
b. Pasien mampu mengidentifikasi kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain
c. Pasien berfikir diterima oleh orang lain
d. Pasien berani berinteraksi
e. Pasien memiliki inisiatif
f. Pasien memiliki motivasi
g. Pasien berfikir bahwa lingkungannya nyaman
4.4.5.2.Psikomotor
a. Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain
b. Pasien terlibat dalam kegiatan
c. Pasien berperilaku aktif
4.4.5.3.Afektif
a. Pasien merasa senang
b. Pasien merasa nyaman berinteraksi dengan orang lain
4.4.6. Tindakan keperawatan

4.4.6.1.Tindakan mandiri
a. Evaluasi tanda-gejala dan karakteristik solasisosial secara teratur
b. Latih pasien berkenalan
c. Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari.
d. Latih berbicara sosial : meminta sesutu, berbelanja dan sebagainya
4.4.6.2.Edukasi Pasien dan keluarga
a. Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien isolasi social
122
b. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat isolasi

social
c. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada pasien Isolasi
social
d. Menjelaskan cara merawat pasien isolasi sosial
1) Latihan cara berkenalan
2) Latihan cara bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari.
3) Latihan cara berbicara sosial : meinta sesuatu, berbelanja dan sebagainya.
e. Menjelaskan cara memberikan motivasi, bimbingan dan pemberian pujian
kepada pasien untuk latihan


pasien
4.4.8.3 Melakukan rujukan kefasilitas kesehatan
4.4.9 Evaluasi
4.4.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan isolasi sosial

keperawatan jiwa
123

4.5 Waham
4.5.1 Pengertian
Waham adalah keyakinan pribadi berdasarkan kesimpulan yang salah dari realitas
ekstrenal). Waham juga diartikan sebagai keyakinan yang salah yang dipertahankan
secara kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
4.5.2 Penyebab
4.5.2.1 Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik
4.5.2.2 Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar
serotonin
4.5.2.3 Riwayat tinggal di lingkungan yang dapat mempengaruhi moral individu
4.5.2.4 Kepribadian: mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa dan
menutup diri
4.5.2.5 Konsep diri yang negatif
4.5.2.6 Adanya kebutuhan yang tidak terpenuhi

4.5.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mudah lupa atau sulit konsentrasi
2) Mengatakan bahwa ia adalah artis,nabi, presiden, wali, dan lainnya yang
tidak sesuai dengan kenyataan
3) Mengatakan hal yang diyakini sacara berulang-ulang
4) Sering merasa curiga dan waspada berlebihan
b. Objektif
1) Inkoheren
2) Flight of idea
3) Sirkumtansial
124
4) Sangat waspada
5) Khawatir
6) Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
7) Wajah tegang
8) Perilaku sesuai isi waham
9) Banyak bicara
10) Menentang atau permusuhan
11) Hiperaktif
12) Menarik diri
13) Tidak bisa merawat diri
14) Defensive
4.5.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Tidak mampu mengambil keputusan
2) Merasa khawatir sampai panic
b. Objektif
1) Bingung
2) Perubahan pola tidur
3) Kehilangan selera makan

Shizofrenia Paranoid, Gangguan bipolar

4.5.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu berorientasi terhadap realitas (orang, tempat dan waktu)
b. Pasien mampu menyebutkan kebutuhan yang belum terpenuhi
4.5.5.2 Afektif
125
4.5.5.3 Psikomotor
a. Pasien mampu berorientasi terhadap realitas (orang, tempat dan waktu)
b. Pasien mampu menyebutkan kebutuhan yang belum terpenuhi
c. Pasien mampu menyebutkan dan melatih aspek positif yang dimiliki
d. Pasien mambu minum obat dengan prinsip 7 benar
e. Keluarga mampu merawat Pasien dengan waham

a. Mengidentifikasi tanda dan gejala waham
b. Membantu pasien dalm orientasi realita (orang, tempat dan waktu)
c. Mendiskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
d. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan yang realistis
e. Melatih pasien dalam melakukan kemampuan/ aspek positif yang dimiliki
a. Mendiskusikan masalah yang dialami dalam merawat Pasien dengan
waham
b. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta proses
terjadinya waham
c. Menjelaskan cara merawat : tidak diikuti/ tidak diterima (netral)
d. Melatih cara mengetahui cara memenuhi kebutuhan Pasien dan
mengetahui kemampuan Pasien

4.5.7.1 Melakukan komunikasi dengan pendekatan ISBAR dan TBAK

Pasien
126
4.5.9 Evaluasi
4.5.9.2 Peningkatan kemampuan Pasien dalam melatih aspek positif yang dimiliki
4.5.9.3 Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat Pasien

keperawatan jiwa
4.5.10.3 Rujuk Pasien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan
4.6 Defisit Perawatan Diri

4.6.1 Pengertian
Defisit perawatan diri adalah sikap tidak mampu melakukan atau menyelesaikan
aktifitas perawatan diri. Kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan
jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk
melakukan aktivitas perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri tampak dari
ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan, berhias, dan toileting {Buang
Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil (BAK)} secara mandiri.
4.6.2 Penyebab
4.6.2.1 Gangguan Muskuloskeletal
4.6.2.2 Gangguan Neuromuskuler
4.6.2.3 Kelemahan
4.6.2.4 Gangguan psikologis dan atau psikotik
4.6.2.5 Penurunan Motivasi / Minat
127

4.6.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Menolak melakukan perawatan diri
2) Menyatakan tidak ada keinginan mandi secara teratur
3) Perawatan diri harus dimotivasi
4) Menyatakan Bab/bak di sembarang tempat
5) Menyatakan tidak mampu menggunakan alat bantu makan
b. Objektif
1) Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri
2) Penampilan tidak rapi, pakaian kotor, tidak mampu berpakaian secara
benar
3) Tidak mampu melaksanakan kebersihan yang sesuai, setelah melakukan
toileting
4) Makan hanya beberapa suap dari piring/porsi tidak habis
5) Minat melakukan perawatan diri kurang
4.6.3.2 Minor
a. Subjektif: -
b. Objektif: -

Psikotik Akut dan Skizofrenia Paranoid

4.6.5.1 Kognitif
a. Mampu mengidentifikasi perawatan kebersihan diri (mandi, berhias,
makan minum, toileting)
b. Mampu mengenal masalah pasien defisit perawatan diri dan mengambil
keputusan untuk merawat pasien dengan defisit perawatan diri
4.6.5.2 Psikomotor
a. Mampu melakukan perawatan diri: mandi, berdandan/berhias,
128
makan/minum, BAB/BAK
b. Mampu merawat pasien, menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk
pasien dan memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan
pasien dengan defisit perawatan diri
4.6.5.3 Afektif
a. Merasa mampu melakukan cara perawatan diri: mandi, berdandan/berhias,
makan/minum, BAB/BAK secara mandiri
b. Merasa mampu merawat pasien defisit perawatan mandi,
berdandan/berhias, makan/minum, BAB/BAK diri mandiri

a. Jelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit perawatan diri serta
melatih pasien merawat diri: mandi mengidentifikasi tanda dan gejala,
penyebab dan akibat defisit perawatan diri
1) Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat defisit
perawatan diri
2) Menjelaskan cara perawatan diri : mandi (tanyakan alasan tidak mau
mandi, berapa kali mandi dalam sehari, manfaat mandi, peralatan
mandi, cara mandi yang benar)
3) Melatih pasien cara perawatan diri: mandi
4) Melatih pasien memasukkan kegiatan mandi dalam jadual kegiatan
harian
b. Jelaskan dan melatih pasien perawatan kebersihan diri: berhias
1) Melatih pasien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual kegiatan
harian
2) Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan (alat yang
dibutuhkan, kegiatan berdandan, cara berdandan, waktu berdandan,
manfaat berdandan, kerugian jika tidak berdandan Melatih cara
berdandan
3) Melatih pasien memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual kegiatan
harian
129
c. Latih cara melakukan perawatan diri:makan/minum

1) Mendiskusikan cara perawatan diri; makan/minum (tanyakan alat-alat
yang dibutuhkan, cara makan minum, waktu makan minum, manfaat
makan minum dan kerugian jika tidak makan minum
2) Melatih cara perawatan diri: makan minum.
3) Melatih pasien memasukkan kegiatan makan/minum dalam jadwal
kegiatan harian
d. Latih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAB
1) Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang dibutuhkan,
kegiatan BAB/BAK, cara melakukan BAB/BAK yang benar, manfaat
BAB/BAK yang benar, kerugian jika BAB/BAK tidak benar).
2) Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK.
3) Melatih pasien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam jadwal
kegiatan
a. Melatih cara melakukan perawatan diri: BAK/BAK.
1) Menjelaskan masalah pasien dengan defisit perawatan diri .
2) Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien defisit
perawatan diri
b. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin yang terjadi pada pasien
defisit perawatan diri.
1) Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada pasien
defisit perawatan diri
2) Menganjurkan keluarga memutuskan merawat pasien defisit perawatan
diri
c. Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat pasien defisit perawatan
diri
1) Menjelaskan cara merawat pasien defisit perawatan diri
2) Menganjurkan, membimbing, dan memberi pujian kepada pasien
latihan perawatan diri: mandi
latihan perawatan diri: berdadan
130

latihan perawatan diri: makan/minum
d. Menganjurkan, membimbing, dan memberi pujian kepada pasien latihan
perawatan diri: Bab/Bak Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan
lingkungan yang terapeutik bagi pasien defisit perawatan diri
1) Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan
pasien.
2) Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung perawatan
pasien.
3) Menganjurkan keluarga melibatkan anggota keluarga lainnya merawat
pasien
e. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow
up, cara rujukan kesehatan pasien dan mencegah kekambuhan.
1) Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
2) Menjelaskan kemungkinan pasien relaps dan pencegahan relaps
3) Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
4) Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk ke pelayanan
kesehatan

4.6.7.1 Melakukan komunikasi dengan pendekatan ISBAR dan TBAK

4.6.8.1 menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan
pasien
4.6.8.2 menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
4.6.9 Evaluasi
131
4.6.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan halusinasi


keperawatan jiwa
di Rumah Sakit
masyarakat.
4.7 Risiko Bunuh Diri

4.7.1 Pengertian
Bunuh diri adalah suatu upaya yang disadari dan ditimbulkan oleh diri sendiri
untuk mengakhiri kehidupan atau pembinasaan oleh individu sebagai akibat krisis
multidimensional pada pemenuhan kebutuhan individual dimana individu merasa
ini adalah jalan keluar yang terbaik.
4.7.2 Penyebab
4.7.2.1 Stres yang berlebihan
4.7.2.2 Gangguan konsep diri : harga diri rendah
4.7.2.3 Kehilangan dukungan sosial
4.7.2.4 Kejadian – kejadian negative dalam hidup
4.7.2.5 Penyakit kritis
4.7.2.6 Perpisahan

4.7.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Memberikan ancaman akan melakukan bunuh diri
132
2) Mengungkapkan ingin mati

3) Mengungkapkan kata-kata segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya
4) Mengungkapkan rencana ingin mengakhiri hidup
5) Mengungkapkan kata-kata seperti “Tolong jaga anak-anak karena saya
akan pergi jauh!” atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
6) Mengungkapkan kata-kata “saya mau mati”, “jangan tolong saya”,
“biarkan saya”, “saya tidak mau ditolong”.
b. Objektif
1) Melakukan percobaan bunuh diri secara aktif dengan berusaha
memotong nadi, menggantung diri, meminum racun.
2) Membenturan kepala
3) Menjatuhkan kepala dari tempat yang tinggi
4) Menyiapkan alat untuk melakukan rencana bunuh diri
5) Gelisah
6) Emosi labil
4.7.3.2 Minor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan isyarat untuk melakukan bunuh diri namun tidak
disertai dengan ancaman melakukan bunuh diri ataupun percobaan
bunuh diri
2) Mengungkapkan perasaan bersalah, sedih, marah, putus asa, atau tidak
berdaya
3) Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah.
b. Objektif
2) Tidur Kurang
3) Mondar-mandir
4) Menangis terus menerus
5) Terlihat sedih
6) Banyak melamun
133

Skizofrenia Paranoid, Gangguan Bipolar dan Psikotik Akut, Depresi.

4.7.5.1 Kognitif
a. Menyebutkan penyebab risiko bunuh diri
b. Menyebutkan tanda dan gejala risiko bunuh diri
c. Menyebutkan akibat yang ditimbulkan
d. Menyebutkan cara mengatasi risiko bunuh diri yang tepat
4.7.5.2 Psikomotor
a. Mempertahankan kontrol diri tanpa pengawasan
b. Menahan diri dari percobaan bunuh diri
c. Mendapatkan pengobatan
4.7.5.3 Afektif
a. Mengekspresikan perasaan
b. Mengekspresikan harapan

a. Mengidentifikasi beratnya masalah risiko bunuh diri: isyarat, ancaman,
percobaan (jika percobaan segera rujuk)
b. Mengidentifikasi benda-benda berbahaya dan mengamankannya
(lingkungan aman untuk pasien )
c. Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri: buat daftar aspek
positif diri sendiri, latihan afirmasi/berpikir aspek positif yang dimiliki
d. Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri: buat daftar aspek
positif keluarga dan lingkungan, latih afirmasi/berpikir aspek positif
keluarga dan lingkungan
e. Mendiskusikan harapan dan masa depan
f. Mendiskusikan cara mencapai harapan dan masa depan
g. Melatih cara-cara mencapai harapan dan masa depan secara bertahap
134
h. Melatih tahap kedua kegiatan mencapai masa depan

4.7.6.2 Edukasi Pasien dan keluarga
a. Mendiskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
b. Menjelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya risiko bunuh
diri (gunakan booklet)
c. Menjelaskan cara merawat risiko bunuh diri
d. Melatih cara memberikan pujian hal positif pasien, memberi dukungan
pencapaian masa depan
e. Melatih cara memberi penghargaan pada pasien dan menciptakan suasana
f. Positif dalam keluarga: tidak membicarakan keburukan anggota keluarga
g. Bersama keluarga berdiskusi dengan pasien tentang harapan masa
depanserta langkah- langkah mencapainya
h. Bersama keluarga berdiskusi tentang langkah dan kegiatan untuk mencapai
harapan masa depan
i. Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan


4.7.8.1 Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk
memandirikan Pasien
4.7.9 Evaluasi
4.7.9.1 penurunan tanda dan gejala
4.7.9.2 peningkatan kemampuan Pasien mengatasi risiko bunuh diri
4.7.9.3 peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat Pasien
135

keperawatan jiwa
4.7.10.3 Rujuk Pasien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan
4.8 Kerusakan Komunikasi Verbal

4.8.1 Pengertian
Kerusakan komunikasi verbal merupakan penurunan, keterlambatan atau ketiadaan
kemampuan untuk menerima memproses, mengirim dan atau menggunakan sistem
simbol atau ketidakmampuan untuk berbicara tetapi dapat mengerti orang lain.
4.8.2 Penyebab
4.8.2.1 Hambatan fisik (misal: terpasang intubasi, krikotiroidektomi)
4.8.2.2 Hambatan individu (misal: ketakutan, kecemasan, malu, emosional),
4.8.2.3 Hambatan psikologis (misal: gangguan psikotik, gangguan konsep diri,
gangguan emosi, harga diri rendah)
4.8.2.4 Hambatan lingkungan (misal: ketidakcukupan informasi, ketidaksesuaian
budaya, bahasa asing)

4.8.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Tidak tersedia
b. Objektif
1) Tidak mampu berbicara atau mendengar
2) Menunjukkan respon tidak sesuai
3) Tidak mau berbicara sama sekali (mutism)
136
4.8.3.2 Minor
a. Subjektif: tidak tersedia
b. Objektif
1) Gagap
2) Sulit memahami komunikasi
3) Sulit mempertahankan komunikasi
4) Sulit menggunakan ekspresi wajah dan tubuh
5) Disorientasi orang, tempat dan waktu
6) Bicara pasien tidak ada hubungan ide yang satu dengan ide yang
lainnya (inkoheren)
7) Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut
(neologisme)
8) Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti dan tidak ada
hubungan (bahasa gado-gado)
9) Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk tidak umum
(assosiasi gema)
10) Mengulang kata-kata yang didengar (ekolalia)
11) Menggunakan kata-kata yang tidak sesuai dengan apa yang
ditanyakan orang lain
12) Ketidak mampuan berpikir abstrak (mengungkapkan refleksi pikiran
konkret)
13) Berbicara berbelit-belit tanpa tujuan
14) Tidak ada kontak mata dengan lawan bicara (tidak mau menatap
langsung lawan bicara)
15) Saat berbicara, secara tiba-tiba berhenti dan meneruskan kembali
berbicara tapi tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal
(blocking).

Skizofrenia
137

4.8.5.1 Kognitif
a. Pasien mampu membina hubungan saling percaya
b. Pasien mampu memahami ketidakmampuannya berkomunikasi secara
efektif
4.8.5.2 Psikomotor
a. Mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan secara tepat melalui
komunikasi verbal
b. Mampu mengeskpresikan pikiran dan perasaan melalui komunikasi non
verbal
4.8.5.3 Afektif
a. Setelah mendapatkan tindakan keperawatan kerusakan komunikasi verbal,
Pasien secara psikomotor, mampu: menerima dan mengintepretasikan
pesan orang lain secara efektif
b. Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan cara merawat Pasien dengan
kerusakan komunikasi verbal, keluarga secara psikomotor mampu:
memanfaatkan sumber yang ada dimasyarakat

a. Membina hubungan saling percaya dan gunakan teknik validasi dan
klarifikasi untuk menerjemahkan pola komunikasi Pasien
b. Dengan cara tidak mengancam, jelaskan kepala Pasien bagaimana perilaku
dan perkataanya dipandang dan membuatnya dijauhi orang lain
c. Bila Pasien tidak dapat atau tidak mau bicara (mutisme) gunakan teknik
terapeutik dengan mengatakan secara tidak langsung
d. Antisipasi dan penuhi kebutuhan Pasien sampai pola komunikasi yang
memuaskan kembali (kenyamanan dan keselamatan Pasien merupakan
prioritas keperawatan)
4.8.6.2 Edukasi Pasien dan keluarga
a. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat
kerusakan komunikasi verbal
138
b. Menjelaskan cara keluarga dengan kerusakan komunikasi verbal :

menerapkan teknik komunikasi


Pasien
4.8.8.2 Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
4.8.9 Evaluasi
4.8.9.1 Terjadi penurunan tanda dan gejala
4.8.9.2 Terjadi peningkatan kemampuan Pasien dalam berkomunikasi secara
verbal dan non verbal
4.8.9.3 Terjadi peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat Pasien

keperawatan jiwa
139
4.9 Regimen Terapeutik Tidak Efektif

4.9.1 Pengertian
Regimen terapeutik tidak efektif adalah suatu pola pengaturan dan integrasi
regimen terapeutik kedalam kehidupan sehari-hari untuk pengobatan penyakit atau
gejala sisa dari penyakit yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan
yang spesifik.
4.9.2 Penyebab
4.9.2.1 Kompleksitas sistem pelayanan kesehatan
4.9.2.2 Kompleksitas program perawatan dan pengobatan
4.9.2.3 Konflik pengambilan keputusan
4.9.2.4 Kurang terpapar informasi
4.9.2.5 Kesulitan ekonomi
4.9.2.6 Tuntutan berlebih (mis.individu, keluarga)
4.9.2.7 Konflik keluarga
4.9.2.8 Ketidakefektifan pola perawatan kesehatan keluarga
4.9.2.9 Ketidakcukupan petunjuk untuk bertindak
4.9.2.10 Kekurangan dukungan sosial

4.9.3.1 Mayor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan keinginan untuk mengatasi penyakit
2) Mengungkapkan kesulitan dalam menjalani perawatan/pengobatan
3) Mengungkapkan kegagalan untuk melakukan pengobatan/regimen
pengobatan untuk anggota keluarganya
4) Merasa gagal
5) Merasa letih /lelah
6) Sulit tidur
7) Kurang nafsu makan
8) Kurang bergairah untuk membantu pasien
140
b. Objektif
1) Ketidaktahuan tentang pengobatan yang ditentukan untuk anggota
keluarganya
2) Ketidaktepatan tindakan keluarga dalam mencapai tujuan kesehatan
3) Konflik dalam pengambilan keputusan dalam keluarga
4) Menunjukkan sikap negatif terhadap pengobatan/regimen yang
ditentukan
5) Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko
6) Gagal menerapkan program perawatan dalam kehidupan sehari-hari
7) Pilihan yang tidak efektif dalam hidup sehari-hari untuk memenuhi
tujuan kesehatan
8) Tidak terlibat dalam pengobatan/regimen pasien
9) Acuh terhadap keberadaan pasien yang membutuhkan bantuan
10) Tindakan keluarga yang tidak tepat dalam mencapai tujuan kesehatan
11) Tidak melakukan tindakan dalam mengurangi faktor risiko
4.9.3.2 Minor
a. Subjektif: (tidak tersedia)
b. Objektif: (tidak tersedia)

Skizofrenia Paranoid

4.9.5.1 Kognitif
a. Mampu menyebutkan penyebab regimen terapeutik tidak efektif
b. Mampu menyebutkan tanda dan gejala regimen terapeutik tidak efektif yang
dirasakan
c. Mampu menyebutkan cara yang selama ini digunakan untuk regimen
terapeutik tidak efektif
d. Mampu menyebutkan akibat yang ditimbulkan dari regimen terapeutik tidak
efektif yang dilakukan
e. Mampu menyebutkan cara mengatasi regimen terapeutik
141
f. Mampu menunjukkan keinginan untuk mengelola regimen/program

terapeutik
g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pengganggu program terapeutik
4.9.5.2 Psikomotor
a. Mampu melakukan teknik penyaluran energi (cara fisik)
b. Mampu melakukan teknik meminta, menolak, dan mengungkapkan
perasaan dengan asertif (cara verbal)
c. Mampu melakukan kegiatan ibadah
d. Mampu minum obat dengan prinsip 8 benar, yaitu : Benar nama (tertera
namanya di tempat obat), Benar Obat (tahu nama obatnya), Benar manfaat
(tahu manfaat obatnya), Benar dosis (tahu dosis obatnya), Benar frekuensi
(tahu waktu minum obatnya), Benar cara (tahu cara menggunakan obatnya),
Benar dokumentasi (tahu cara mendokumentasikan – format ceklis obat)
dan tidak kadaluars
e. Mampu mengatur kegiatan yang biasa dibutuhkan ke dalam program
pengobatan anggota keluarga (misalnya diet, aktivitas sekolah)
4.9.5.3 Afektif
a. Mampu mengevaluasi manfaat cara-cara mengatasi risiko perilaku
kekerasan
b. Mampu mematuhi cara-cara baru dalam mengatasi risiko perilaku kekerasan
c. Mampu mengalami penurunan gejala sakit diantara anggota keluarganya

a. Mengevaluasi tanda-gejala perilaku kekerasan yang dialami
b. Memvalidasi kemampuan cara fisik, cara minim obat dengan prinsip 5
benar, cara verbal, dan cara spiritual secara kognitif, psikomotor, dan afektif
yang sudah dikuasai.
c. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan,
d. Menjelaskan dan melatih pasien teknik relaksasi nafas dalam dan teknik
penyaluran energi,
142
e. Menjelaskan dan melatih pasien minum obat dengan prinsip 8 benar,

keuntungan minum obat dan kerugian tidak minum obat
f. Menjelaskan dan melatih pasien cara verbal
g. Menjelaskan dan melatih pasien cara spiritual
a. Kaji status koping dan proses keluarga saat ini
1) Identifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam
perawatan pasien
2) Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada pasien
risiko perilaku kekerasan
3) Tentukan sumber pemberi perawatan utama secara fisik, emosional,
dan pendidikan
4) Pantau struktur dan peranan keluarga
5) Identifikasi pemahaman dan kepercayaan anggota keluarga mengenai
situasi
6) Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga dengan cara
sesuai dengan usia dan penyakit
7) Identifikasi dan hargai mekanisme koping keluarga
b. Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga pada penyakit, komplikasi, dan
penanganan yang disarankan
1) Ajarkan kepada keluarga mengenai keahlian mengatur waktu
2) Berikan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien kepada
pemberi perawatan
3) Ajarkan strategi untuk mempertahankan atau memperbaiki kesehatan
pasien
4) Ajarkan untuk strategi perawatan pasien yang meninggal
5) Keterlibatan keluarga (NIC) : mempermudah pemahaman keluarga
dalam aspek penyakit secara medis
c. Kaji kesiapan keluarga untuk mempelajarinya
1) Libatkan keluarga dalam diskusi tentang kekuatan dan sumber daya
2) Bantu keluarga untuk menentukan tujuan yang ralistis
143
3) Bantu anggota keluarga untuk merencanakan dan mengimplentasikan

perubahan terapi dan gaya hidup pasien
4) Dukung pemeliharaan rutinitas dan ritual keluarga di rumah sakit
(misalnya makan bersama-sama dan diskusi keluarga)
5) Dskusi rencana keluarga untuk perawatan anak ketika orang tua tidak
ada
6) Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan
gangguan rutinitas keluarga
7) Dukung perawatan yang dilakukan oleh anggota keluarga selama
dirawat pada saat yang tepat
8) Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau memelihara hubungan
keluarga denga cara yang tepat
9) Bantu pemberi perawatan utama untuk mendapatkan persediaan
perawatan yang dibutuhkan


pasien
4.9.9 Evaluasi
4.9.9.2 Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan halusinasi
144

keperawatan jiwa

Sak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS INDONESIA

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN NERS SPESIALIS KEPERAWATAN JIWA

DIAGNOSIS SEHAT JIWA

1.1 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Bayi

1.1.2 Tanda dan Gejala

1.1.2.2 Usia 6 – 12 bulan

1.1.2.3 Usia 12 – 18 bulan

1.1.4 Tindakan Keperawatan

1.1.4.2 Tindakan Keperawatan Keluarga

1.1.5 Tindakan Kolaborasi

1.2 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Anak Usia Toddler

1.2.2 Tanda dan Gejala

1.2.3 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.2.4 Tindakan Keperawatan

1.2.4.3 Tindakan Kelompok

1.2.5 Tindakan Kolaborasi

1.3 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak pra sekolah

1.3.3 Tanda dan gejala

1.3.4 Diagnosis Medik Terkait :-

b. Pasien mengekspresikan rasa senang, sedih, marah secara wajar

1.3.6 Tindakan Keperawatan

1.3.7 Tindakan kolaborasi

1.3.8 Discharge Planning

1.3.10 Rencana Tindak Lanjut

1.4 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Anak sekolah

1.4.3 Tanda dan gejala

1.4.4 Diagnosis Medik Terkait: -

1.4.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

c. Pasien merasa bahagia terhadap kebaikan yang pernah dilakukan

1.4.6 Tindakan Keperawatan

c. Latih keluarga untuk memfasilitasi perkembangan psikososial anak sekolah

1.4.7 Tindakan Kolaborasi

1.4.8 Discharge planning

1.4.10 Rencana Tindak Lanjut

1.5 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Anak Remaja

1.5.2 Tanda dan Gejala

1.5.3 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.5.4 Tindakan Keperawatan

d. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan pada remaja dalam mencapai

1.5.5 Tindakan Kolaborasi

1.6 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Muda

1.6.2 Faktor Protektor

1.6.3 Tanda dan gejala

1.6.4 Tujuan Asuhan Keperawatan

1) Berinteraksi dengan banyak orang termasuk lawan jenis

1.6.5 Tindakan Keperawatan

1.6.6 Tindakan Kolaborasi

1.6.8 Rencana Tindak Lanjut

1.7 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tua

1.7.2 Faktor Protektor

1.7.2.3 Terdapat perubahan fisik dan psikologis

1.7.3 Tanda dan gejala

1.7.4 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.7.5 Tindakan keperawatan

1.7.6 Tindakan Kolaborasi

1.7.8 Rencana Tindak Lanjut

1.8 Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia

1.8.2 Faktor Protektor

1.8.2.3 Tidak memiliki penyakit kronis

1.8.3 Tanda dan Gejala

1.8.4 Tujuan Asuhan Keperawatan

1.8.5 Tindakan Keperawatan

1.8.6 Tindakan Kolaborasi