ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……... DENGAN ……………..…………….

……

DI RUANG ……………................ RUMAH SAKIT DR.MOEWARDI

Tanggal/Jam masuk RS :
Tanggal/ Jam Pengkajian :
Metode pengkajian :
Diagnosa Medis :
No.Registrasi :
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
2. Identitas Penanggungjawab
Nama
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien:

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran :
b. Tanda-Tanda Vital
1). Tekanan Darah:
2). Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3). Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4). Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala :
c. Rambut :
3. Muka
a. Mata
1). Palpebra :
2). Konjungtiva :
3). Sclera :
4). Pupil :
5). Diameter pupil ki/ka :
6). Reflek terhadap cahaya :
7). Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung :

c. Mulut :

d. Telinga :
4. Leher
a. Kelenjar tiroid :
b. Kelenjar limfe :
c. JVP :
5. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 6. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
7. Genetalia :

8. Rectum :
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot
Rentang Gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot
Rentang Gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi/ Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan Pencahar
(Laktasif)
Keluhan

b. BAK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi
Jumlah Urin
Warna
Perasaan setelah
berkemih
Total Produksi Urin
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

Total

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM
5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jumlah tidur siang
Jumlah tidur malam
Penggunaan obat tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun
Kebiasaan sebelum tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status Mental

b. Kemampuan Penginderaan

c. Pengkajian Nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran Diri/ Citra Tubuh

b. Ideal Diri

c. Harga Diri

d. Peran Diri

e. Identitas Diri

8. Pola Hubungan Peran

9. Pola Seksualitas Reproduksi

10. Pola Mekanisme Koping

11. Pola Nilai dan Keyakinan

V. PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Hari/Tgl Jenis Nilai Keterangan

Satuan Hasil
/Jam Pemeriksaan Normal Hasil

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi

/Jam Kandungan Farmakologi
 ANALISA DATA
Nama
Umur

N Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

o Jam
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama
Umur

No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama
Umur

No
Hari/Tgl Implementasi Respon Ttd
Dx
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama
Umur

No
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx