SURAT PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………( Orang Tua Rindi Ansyah/Pengemudi )
Umur : .....Tahun
Pekerjaan : .............
Alamat : ..................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama :…………………( Orang Tua……………../Penumpang )

Umur : .....Tahun
Pekerjaan : ...............
Alamat : .................

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Jumat tanggal 26
Maret 2021 sekira pukul 00.30 WIB di Jalan Lintas Kelurahan Sumberharta Kecamatan
Sumberharta Kabupaten Musi Rawas. Kecelakaan tersebut merupakan kecelakaan
tunggal Sepeda Motor Yamaha BYSON dengan Nomor Polisi BG 2386 GJ yang dialami
Oleh Rindi Ansyah Bin Sudiyo (Pengemudi) dan ………………….. Bin ……………
(Penumpang) menyebabkan ………………….. Bin ……………. (Penumpang)
mengalami luka-luka dan meninggal dunia.

Atas kejadian kecelakaan tunggal tersebut, kami kedua belah pihak telah sepakat untuk
berdamai secara kekeluargaan dengan tanpa paksaan dari pihak manapun yang isi
perjanjian sebagai berikut:

1. Pihak Pertama bersedia membantu biaya pemakaman sebesar Rp. 10.000.000,-

(Sepuluh Juta Rupiah);
2. Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami kedua
belah pihak tidak akan menuntut dan memperpanjang masalah kecelakaan lalu
lintas ini dikemudian hari baik secara pidana maupun perdata;
 3. Apabila dikemudian hari Pihak Kedua menuntut dan memperpanjang masalah
kecelakaan lalu lintas ini baik secara pidana maupun perdata maka Pihak Kedua
bersedia membayar denda sebesar 5 (lima) kali lipat dari bantuan yang telah
diberikan Pihak Pertama;
4. Kedua belah pihak bersedia untuk dituntut secara hukum, jika kalau salah satu
pihak tidak mematuhi isi perjanjian perdamaian ini;

Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya;

Musi Rawas, …. Mei 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

(………………..) (………………..)

Saksi-saksi :
1. .............. (saksi Pihak Pertama) ……………………..
2. .............. (saksi Pihak Pertama) ……………………..
3. .............. (saksi Pihak Pertama) ……………………..
4. .............. (saksi Pihak Pertama) ……………………..
5. ............... (saksi Pihak Kedua) ...............................
6. ............... (saksi Pihak Kedua) ...............................
7. ............... (saksi Pihak Kedua) ...............................
8. ............... (saksi Pihak Kedua) ...............................

Mengetahui,
Ketua RT

.................