SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : Indra Sakti Lubis

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wira Swasta
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Imam Bonjol LK. I Padang Matinggi Kecamatan Padang Sidimpuan
Selatan

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : Jansen HSB

Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Banjar Maga Kecamatan Ranto Baek

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan

Kecelakaan/ Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Bus "AEK MAIS" yang dikemudikan oleh Pihak
I (Pertama) dengan Sepeda Motor "RX KING " yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang
mengakibatkan Pengendara luka ringan yang terjadi di "Manisak", yang terjadi Pada Hari
"Minggu Malam Kira kira jam 19.00 Malam". Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah
mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu
bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan kepada Pihak (II) Kedua
3. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut.
4. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah
Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan
dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya
dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Banjar Maga, 15 Februari 2017

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

INDRA SAKTI LUBIS JANSEN HSB

Mengetahui,
Kepala Desa Banjar Maga

JULIS