SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Pada hari Jumat, Tanggal Empat Belas, Bulan Oktober, Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Bandung, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Deni Anwari Ahmad
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 7 April 1970
NIK : 3782358933877
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Sungai Putih Raya No. 10 Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya merupakan pemilik sebidang tanah darat
Hak Milik dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor 102/2910 atas nama Deni Anwari Ahmad yang
beralamat di Jalan Raya Anggrek Melati Raya Km. 38,5 Kelurahan Asam Manis Kecamatan Merah
Jambu Kabupaten Bandung Seluas 750 m2 (Tujuh Ratus Lima Puluh meter persegi).

Tanah tersebut di atas saya miliki sejak tahun 2014 berdasarkan Akte Jual Beli Nomor :
634/AJB/IV/2014 tanggal 5 April 2014. Surat-surat bukti foto copy terlampir, bahwa pada saat
dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut :

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya

2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
3. Tidak menjadi jaminan Bank Pemerintah maupun Swasta
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga
5. Belum pernah dibuatkan / dikeluarkan SERTIFIKAT
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)nya tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ada pihak
lain yang mengakui kepemilikan kendaraan ini serta terdapat kesalahan di dalam pernyataan ini,
maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya dan saya siap untuk dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku dengan tidak melibatkan aparat pemerintah setempat.

Yang membuat pernyataan

Deni Anwari Ahmad

Saksi-Saksi
Mieska Kariniah (…………………)
Freddy Gunawan (…………………)

Mengetahui,

Lurah Asam Manis Camat Merah Jambu

Drs. Fahmi Trianida Endang Syarif

NIP. 832732979 NIP. 3248236888