PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN ULOK KUPAI

DESA BUKIT BERLIAN
Alamat : Jln. Utama Bukit Berlian Kecamatan Ulok Kupai Kabupaten Bengkulu Utara
Email : bukitberlian.uk@gmail.com Kode Pos 38373

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EFFENDI
NIK : 1703132712720001
Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON, 27-12-1972
Pekerjaan : Pj. KEPALA DESA
Alamat : RT 02 DUSUN I DESA BUKIT BERLIAN

menyatakan bahwa :
Nama : SUWARDI
NIK : 170313404580001
Tempat/Tanggal Lahir : MALANG, 04-04-1958
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT 04 DUSUN I DESA BUKIT BERLIAN

adalah suami/istri*) dari :

Nama : SUHERNI SETIYAWATI
NIK : 1703134807730001
Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR, 08-07-1973
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : RT 04 DUSUN I DESA BUKIT BERLIAN

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : 1703132407120006

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Bukit Berlian, 13 Desember 2018

Saya yang menyatakan,
Saksi I, Pj. Kepala Desa Bukit Berlian

UDIN RAFIUDIN E F F E N D I
NIK. 1703132512830001 NIP. 197212272009061002

Saksi II,

SITI NUR ROHIMAH

NIK. 1703134404970001

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan
atau akta nikah.