PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KAMPUNG LEBAK PENIANGAN

KECAMATAN REBANG TANGKAS

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/04/LP-RT/VI/2012

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kampung Lebak Peniangan Kecamatan Rebang
Tangkas Kabupaten Way Kanan, menerangkan bahwa :

Nama : SUYANTO Bin SUPARDI

Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Kampung Lebak Peniangan
Kec.RebangTangkas Kab. Way Kanan

Benar bahwa yang namanya tecantum di atas sejak 01 Februari 2012 sampai saat ini tidak lagi
berada/berdomisi di Kampung Lebak Peniangan dan tidak diketahui alamat keberadaannya yang
pasti baik di dalam maupun di luar wilayah Kecamatan Rebang Tangkas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

LebakPeniangan, 20 Febarui 2012

An. Kepala Kampung Lebak Peniangan

Sekretaris Kampung

MAT ZENDRA