EMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN WARUNGGUNUNG
DESA WARUNGGUNUNG
Alamat : Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang Km. 07 Warunggunung Kode Pos 42352

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 401/ 39 /Ds-2002/I/2021 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Warunggunung Kecamatan

Warunggunung Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa :

Nama : DJADJANG SUMANTA

Nik : 327311311560001
Tempat/tgl lahir : Bandung, 13-11-1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Pertelon Rt/Rw 001/001 Desa Warunggunung
Kecamatan Warunggunung Kabupaten Lebak

Benar nama tersebut di atas adalah warga Desa kami yang terdaftar dalam kategori :
Keluarga Tidak Mampu/PRA-KS Keluarga Miskin.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 20 Januari 2021

A.n Kepala Desa Warunggunung

SUHERMANSYAH
NRPDes. 196905192015122029
 EMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN WARUNGGUNUNG
DESA WARUNGGUNUNG
Alamat : Jl. Raya Rangkasbitung-Pandeglang Km. 07 Warunggunung Kode Pos 42352

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 401/ 39 /Ds-2002/I/2021 .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Warunggunung Kecamatan

Warunggunung Kabupaten Lebak, menerangkan bahwa :

Nama : NINA NAZALEA

Nik : 3273115603620005
Tempat/tgl lahir : Bandung, 16-03-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pertelon Rt/Rw 001/001 Desa Warunggunung
Kecamatan Warunggunung Kabupaten Lebak

Benar nama tersebut di atas adalah warga Desa kami yang terdaftar dalam kategori :
Keluarga Tidak Mampu/PRA-KS Keluarga Miskin.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Warunggunung, 20 Januari 2021

A.n Kepala Desa Warunggunung

SUHERMANSYAH
NRPDes. 196905192015122029