PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN JIPUT
DESA SALAPRAYA
Alamat : Jln. Nyi Buyut Bolong Desa Salapraya Kec. Jiput Kabupaten

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/224/DS-SLPY/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Salapraya Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten, menerangkan bahwa :
Nama : SURYATI
NIK : 3601104107850018
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 07 Juli 1986
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Burung Buni Rt 003/002
Desa : Salapraya
Kecamatan : Jiput
Kabupaten : Pandeglang
Provinsi : Banten
Menurut pengamatan dan sepengetahuan kami nama tersebut adalah benar salah satu warga/penduduk
Desa Salapraya yang BERDOMISILI sebagaimana tersebut diatas.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Salapraya, 22 April 2021

Kepala Desa Salapraya

TOTON SULTHONI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN JIPUT
DESA SALAPRAYA
Alamat : Jln. Nyi Buyut Bolong Desa Salapraya Kec. Jiput Kabupaten

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Salapraya Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : MDTA MMA BOLONG

Alamat : Kp. Bolong
Desa : Salapraya
Kecamatan : Jiput
Kabupaten : Pandeglang
Provinsi : Banten

Menurut pengamatan dan sepengetahuan kami nama lembaga tersebut adalah benar salah satu lembaga di
Desa Salapraya yang BERDOMISILI sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Salapraya, 23 November 2021

Kepala Desa Salapraya

TOTON SULTHONI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN JIPUT
DESA SALAPRAYA
Alamat : Jln. Nyi Buyut Bolong Desa Salapraya Kec. Jiput Kabupaten

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Salapraya Kecamatan Jiput Kabupaten
Pandeglang Provinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama : IWA SUGRIWA

NIK : 3601161710010003
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 17 – 10 - 2001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp Bolong Ds. Salapraya Kec. Jiput Kab. Pandeglang - Banten

Adalah anak kandung dari :

Nama : (Alm) FARUQ
NIK :-
Tempat Tanggal Lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Bolong Ds. Salapraya Kec. Jiput Kab. Pandeglang - Banten

Nama : SUTIHAT
NIK : 3601164107630245
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 11 – 06 - 1962
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Bolong Ds. Salapraya Kec. Jiput Kab. Pandeglang - Banten

Berdasarkan keterangan dan sepengetahuan kami, bahwa anak tersebut lahir di. Pandeglang Hari
Jum’at Pukul 08.00 WIB Tanggal 17 Bulan 10 Tahun 2001, Jenis Kelamin Laki-laki adalah anak ke 8
(Delapan) dari perkawinan suami istri.

(Alm) Faruq
Dengan
Sutihat

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Salapraya
Tanggal : 20 Mei 2021
Kepala Desa Salapraya

TOTON SULTHONI