PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI PADAHAYU 2
KECAMATAN CIKEDAL
Alamat : Kp. Padahayu Desa Padahayu Kecamatan Cikedal Kabupaten Pandeglang-Banten 42271

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOCH. AMIR, S.Pd.I
NIP : 197602142008011008
Pangkat Gol. Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Padahayu 2 Kecamatan Cikedal
dengan ini menyatakan bahwa benar nama tersebut di bawah ini sebagai Tenaga
Honorer SDN Padahayu 2 :
Nama : SITI NURHIDAYAH
Tanggal Lahir : Pandeglang, 10-09-2002
Pendidikan : SLTA
Jabatan : Tenaga Administrasi
Instansi : SDN Padahayu 2 Kecamatan Cikedal

Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Mulai tanggal 02-01-2021 s/d 31 Desember
2022 telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer
SITI NURHIDAYAH telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer Kategori II dan
Tenaga Honorer Non ASN tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pandeglang, 16 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

( MOCH. AMIR, S.Pd.I )

 NIP. 197602142008011008

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ANTON FATHONI, S.Pd
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Cipicung 1 Kecamatan Cikedal

Menyatakan bahwa saya sebagai :

1. Tenaga Honorer Non Kategori II

Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Mulai tanggal 01-10-2009 s/d 31 Desember
2021 telah melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus.

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk
persyaratan pendataan Tenaga Non ASN dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Pandeglang dan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pandeglang, 15 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

( ANTON FATHONI, S.Pd )