PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMP NEGERI 1 CIKUPA
KECAMATAN CIKUPA
Jl.Raya Talaga Sodong Rt.02/01 Desa Talaga – Cikupa

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 422/3,423/ 342 /SMPN 1 Ckp

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. Mujiono, M.Pd
NIP : 196802221997021001
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV/b
Jabatan : Kepala UPT SMPN
Satuan Pendidikan : SMP Negeri 1 Cikupa
Kecamatan : Cikupa
Kabupaten Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya bertanggungjawab terhadap keadaan dan kebutuhan Guru ASN/ Non ASN dan Tenaga
Kependidikan PNS/ Non PNS di satuan pendidikan yang saya pimpin;
2. Saya bertanggungjawab terhadap usulan dan hasil verifikasi Guru Non ASN dan Tenaga
Kependidikan Non PNS pada satuan pendidikan yang saya pimpin sebagai calon penerima Bantuan
Operasional Pendidikan Biaya Personalia Tahun Anggaran 2022 sesuai ketentuan yang berlaku,
sebagaimana terlampir;
3. Saya bertanggungjawab apabila dikemudian hari terdapat kesalahan yang mengakibatkan kerugian
Negara, saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan atau hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 3 Januari 2022

Kepala UPT SMPN 1 Cikupa
Kecamatan Cikupa

Materai 10000

Drs. Mujiono, M.Pd

Pembina Tingkat I / IV/b.
NIP. 196802221997021001
 BERITA ACARA VERIFIKASI
DATA GURU NON ASN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS
CALON PENERIMA BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN BIAYA PERSONALIA
JENJANG SMP TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua ribu duapuluh dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Drs. Mujiono, M.Pd

NIP. : 196802221997021001
Jabatan : Kepala UPT SMPN
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Cikupa
Alamat Unit Kerja : Jl.Raya Talaga Sodong Rt.02/01 Desa Talaga – Cikupa
Bertindak untuk dan atas nama Guru Non ASN dan Tenaga Kependidikan Non
PNS SMPN 1 Cikupa, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ABDUL QODIR, ST., M.Si.

NIP. : 19651105 198902 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan SMP
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Tangerang
Alamat Unit Kerja : Jl. H. Abdul Hamid Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Tangerang,
di Tigaraksa
Bertindak untuk dan atas nama veriifikator Dinas Pendidikan Kabupaten
Tangerang, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

1) PIHAK PERTAMA telah memeriksa, memverifikasi serta memberikan informasi dan data Guru Non ASN dan
Tenaga Kependidikan Non PNS Calon Penerima Bantuan Operasional Pendidikan Biaya Personalia pada
Kegiatan Penyediaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan bagi Satuan Pendidikan Sekolah Menengah
Pertama Tahun Anggaran 2022 yang ada di Unit Kerja PIHAK PERTAMA sesuai data secara baik dan benar;
2) PIHAK PERTAMA bertanggungjawab atas kebenaran data yang sudah diberikan kepada PIHAK KEDUA;
3) PIHAK KEDUA menerima informasi dan data tersebut dari PIHAK PERTAMA sesuai data secara baik dan
benar;
4) Lampiran berita acara ini berupa :
a. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak beserta lampirannya;
b. Rekap Penilaian Kinerja Guru (PKG Non ASN) Tahun 2021, yang sudah di tanda pengawas
a. Fotocpy Petikan Surat Penugasan Kepala Dinas Pendidikan Tahun 2021 bagi Guru Non ASN dan
Tenaga Kependidikan Non PNS yang sudah memiliki, atau
b. Fotocpy Surat Pengangkatan/ Penugasan Pertama, bagi Guru Non ASN dan Tenaga Kependidikan Non
PNS yang belum memiliki Petikan Surat Penugasan Kepala Dinas Pendidikan.

Demikian berita acara ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun
serta bersedia menerima akibat bilamana informasi dan data yang diberikan tidak benar.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Kepala Bidang Pendidikan SMP Kepala UPT SMPN 1 Cikupa

Materai Rp. 10.000

ABDUL QODIR, ST., M.Si. Drs. Mujiono, M.Pd

NIP. 19651105 198902 1 001 NIP. 196802221997021001
 BAHAN VERIFIKASI
DATA GURU NON ASN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS
CALON PENERIMA BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN BIAYA
PERSONALIA
JENJANG SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN ANGGARAN 2022

MOHON UNTUK DIKOREKSI

ISI DALAM MAP :
1. DATA GTK CALON PENERIMA BOP TA 2022, UNTUK DIKOREKSI JIKA
ADA DATA YANG SALAH BETULKAN KECUALI TMT SK PERTAMA,
KOLOM KET BERI PENJELASAN (jika, Lulus P3K/ Berhenti/Meninggal);
2. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (sesuai contoh)
3. BERITA ACARA VERIFIKASI (sesuai contoh)
4. INSTRUMEN MONEV BOP, 1. UNTUK KASEK, 2 . UNTUK GURU NON
ASN/ TENDIK NON PNS, TIAP SEKOLAH MENGISI MIN 1 KASEK, 1
GURU NON ASN DAN 1 TENDIK NON PNS.
5. DAFTAR HADIR/ ABSEN, format dari dinas, tidak boleh diganti
(PADA PELAKSANAAN VERIFIKASI & PENGISIAN INSTRUMEN)
6. FOTO-FOTO (pada pelaksanaan verifikasi dan pengisian instrumen)