PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
KECAMATAN KEDUNGWARU – KABUPATEN TULUNGAGUNG
JLN. PAHLAWAN NO. 105 TELP. 0355-324152. TULUNGAGUNG 66225

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 422.1/……./104.03/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BANU, M.MPd
NIP : 196207271983031020
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I, VI/b
Jabatan : Kepala UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Unit Kerja : UPT Dispendikpora kecamatan Kedungwaru

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data yang kami usulkan untuk menerima
pembayaran tunjangan profesi guru PNSD tri bulan I, II, III, IV (*tahun anggaran 2019 di unit kerja kami
seperti daftar usulan terlampir.
2. Guru yang kami usulkan untuk menerima pembayaran tunjangan profesi guru tersebut benar-benar
memenuhi syarat untuk menerima tunjangan profesi tri bulan I, II, III, IV (*tahun 2019, dan guru-guru
yang bersangkutan benar-benar mengajar sesuai dengan sertifikasi pendidik yang dimiliki dengan
mempunyai beban kerja minimal 24 jam sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta
guru-guru yang bersangkutan sudah dilaksanakan PKG dengan nilai minimal “Baik” serta sudah
diverifikasi oleh Petugas Verifikator tunjangan sesuai Permendikbud Nomor 33 Tahun 2018 tentang
Juknis Pembayaran TPG PNSD.
3. Guru-guru yang kami usulkan untuk menerima pencairan tunjangan profesi tersebut benar-benar masih
aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru pada tanggal 1 Oktober 2019 s/d 31 Desember 2019,
dan guru yang bersangkutan benar-benar memenuhi persyaratan sesuai peraturan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar yang mengakibatan kerugian Negara, kami
bersedia untuk bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan atau hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tulungagung, 31 Desember 2019

Pejabatan yang bertanggungjawab,
Kepala UPT Dispendikpora
Kecamatan Kedungwaru

( BANU, M.M.Pd )
NIP. 19620727 198303 1 020