PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KEC. KEDUNGWARU
SEKOLAH DASAR NEGERI I GENDINGAN NO. 635
JL. IMAMBONJOL KEC. KEDUNGWARU KAB. TULUNGAGUNG
NPSN : 20516094 NSS : 101051603011 Kode Pos:66228

BERITA ACARA SERAH TERIMA…

NOMOR : 800 / 81 / 104.103.635 / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh bulan September tahun Dua ribu tujuh belas yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : LILIK YUNIATI, S.Pd
Jabatan : Pimpinan/Kepala SD NEGERI I GENDINGAN
Alamat Sekolah : Jl. Imam Bonjol Desa Gendingan Kec. Kedungwaru Kab. Tulungagung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : FIRMANSYAH
NIP : 196906051991031003
Jabatan : PPK Biro Keuangan Setjen Kemendikbud
Alamat Lembaga : Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Rehabilitasi/Pembangunan
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 17304/A2.1/KU/2017 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
17304/A2.1/KU/2017.
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang digunakan : Rp 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0,- (Nol rupiah)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
Rehabilitasi/Pembangunan sebesar Rp 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa laporan pertanggungjawaban penerimaan dana beserta lampirannya dengan
nilai Rp 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp 0,- (Nol
rupiah)sebagaimana bukti penerimaan Negara terlampir (bila ada).
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh para Pihak
pada hari dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala SDN I Gendingan PPK Biro Keuangan Setjen Kemendikbud

LILIK YUNIATI, S.Pd FIRMANSYAH

NIP. 19611027 198201 2 011 NIP. 19690605 199103 1 003