BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 031/BLK-PP-MN/VIII/2020

Pada hari ini dengan ini Jum’at tanggal Empat Belas bulan Agustus Tahun 2020, yang bertandatangan di
bawah ini :
1. Nama : KH. M. Abdul Mujieb, S.Pd.I
Jabatan : Kepala BLK Komunitas Madinatunnajah Kota Cirebon
Alamat : Jl. Cirebon Permai III No. 370 Kel. Kecapi Kec. Harjamukti Kota Cirebon
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Lerry Stanziani Herdis, S.T

NIP : 19831110 200901 1 010
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Gatot Subroto No. 170 Bandung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa bantuan Program Pelatihan sesuai
dengan Surat Keputusan Nomor KEP 1358 /BBPLK-BDG//VI/2020 dan Perjanjian Kerjasama
Nomor SP. 1128 /BBPLK-BDG-PPK/VI/2020
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol Rupiah)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas sebesar Rp.50.000.000 (Lima Puluh Lima Juta Rupiah) telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa Progres Kemajuan dengan nilai Rp. 50.000.000 (Lima Puluh Lima Juta Rupiah)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala BLK Komunitas PPK Satker
Madinatunnajah Kota Cirebon

Materai 6000

KH. M. Abdul Mujieb, S.Pd.I Lerry Stanziani Herdis, S.T

NIP. 19831110 200901 1 010