FORM CHECK LIST

KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS

TAHUN 2021

Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap

1 Formulir Pendaftaran/Biodata Diri

2 KTP
3 Kartu Keluarga
4 KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
5 Transkrip Nilai Terakhir
6 Surat Keterangan Aktif Kuliah/Rencana Studi Semester (KRS)
7 Akreditasi Kampus dan Jurusan
8 Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat
9 Surat Pernyataan
10 Proposal Riset (tugas akhir)
11 PPT Riset (tugas akhir)
CV/ Riwayat Hidup (Portofolio untuk ajuan riset mengenai tema desain,
12
illustrasi digital dan perfilman)

Keterangan
1. Dokumen poin 1 – 9 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan Beasiswa Riset 2021
2. Dokumen poin 10 - 12 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:
Nama Pendaftar_Proposal Riset 2021
3. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
4. Terdapat dua file PDF (ket. 1 dan 2) yang nantinya diunggah di https://bit.ly/risetbaznas2021
5. Setiap dokumen memiliki poin tersendiri saat seleksi berkas, harap diperhatikan untuk
dilengkapi keseluruhan dan urutan penyusunannya.
6. Poin nomor 1 (Formulir Pendaftaran) terlampir di halaman setelah ini
7. Poin nomor 8 dan 9 silahkan lihat contohnya di https://bit.ly/syaratrisetbaznas
8. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS
TAHUN 2021

A. DATA PRIBADI
Foto 3x4
Nama lengkap :

NIK :

NKK :

Jenis Kelamin : L/P

Agama :

Kota/ Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap (KTP) :

Alamat domisili :

Golongan darah :

Status : Menikah/ Belum Menikah

Nomor HP 1 :

Nomor HP 2 :

Kontak Darurat : (hubungan: )

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :

Kategori Beasiswa Riset : a. Umum

(pilih salah satu) b. Prodi MAZAWA (S1)
Strata : 1. S1
2. S2
3. S3
4. Diploma
B. AJUAN RISET TUGAS AKHIR

Judul Riset :

Jenis Tugas Akhir : a. S1 (skripsi)

(pilih salah satu) b. S2 (tesis)
c. S3 (disertasi)
d. Diploma (riset sebagai syarat untuk lulus)
Usulan Dana Riset :

Tanggal Dimulai Penelitian :

Tanggal Selesai Penelitian :

Lama Riset :

Nama Dosen Pembimbing :

No HP Dosen Pembimbing :

Kampus :

Provinsi dan Negara Kampus :

Akreditasi Kampus :

Fakultas :

Akreditasi Fakultas :

Jurusan/program studi :

Akreditasi Jurusan :

NIM :

Semester saat ini :

IPK : _ _._ _

Tahun masuk kuliah :

Riwayat penelitian : Judul Skripsi:

(untuk S2 dan S3) Judul Tesis:

C. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
 (jurusan/fakultas/nasional/internasional)

Keterangan: isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti selama kuliah

D. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional)

Keterangan: isi sebanyak prestasi yang Anda capai

E. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan Jabatan Instansi Tahun

Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernah bekerja

F. RIWAYAT KEPENULISAN
Judul Tulisan Jenis Tulisan Link Tulisan / Penerbit Tahun
(papper, artikel, skripsi, tesis, dll)

Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis,
dll)

G. DATA KELUARGA
 - KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

NIK :
Tempat tanggal lahir :
Status Kepala Keluarga : a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Diri Sendiri
e. Kakek
f. Nenek
g. Lainnya, sebutkan: …..
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
No HP :
Penghasilan pokok per :
bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungan kepala :

keluarga
Kesehatan :

- WALI (jika Kepala Keluarga sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

No Hp :

Status : a. Paman
b. Bibi
c. Nenek
d. Kakek
e. Lainnya, sebutkan: ….
Pekerjaan :

Usia :
Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per :

bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungan kepala :
keluarga
Kesehatan Wali :

H. PERNYATAAN

1. Apakah anda Perokok?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari
instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tidak

3. Bila mendapatkan bantuan Pendidikan, sebutkan nama/instansi pemberi bantuan, sertakan

kontak bila ada
…….
(lewati bila tidak ada)

4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya?
a. Ya
b. Tidak

6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak