SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran Beasiswa Riset BAZNAS Tahun 2021. Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No HP :
Nama Orang Tua/Wali :
No HP Orang tua/Wali :

Menyatakan bahwa:
1. Saya saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang
tua/Wali (istri/suami bia telah menikah),
2. Saya saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS masih menyusun riset dan belum sidang/
munaqosah riset tugas akhir, dan belum menyelesaikan sidang hingga/terhitung dari
tanggal 30 Oktober 2021,
3. Saya saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS tidak sedang menerima dana riset dari
beasiswa dan instansi lain kecuali dana riset dari beasiswa tersebut masih kurang,
4. Saya bila diterima sebagai peserta Beasiswa Riset BAZNAS bersedia mengikuti setiap
pelatihan pengembangan diri yang BAZNAS fasilitasi untuk Saya,
5. Saya saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan
bersedia menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Kota, tanggal/bulan/tahun

Saya yang menyatakan,

Mengetahui Saksi,
Materai Rp
10,000

Nama lengkap orang tua yang menyatakan

(istri/suami bila telah menikah) Nama lengkap Yang menyatakan