DARUL ARQOM MADYA

PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

DJAZMAN AL-KINDI KOTA YOGYAKARTA
2021
A. Data Pribadi
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, Tanggal Lahir : Foto
4. Alamat Asal : 3x4
5. Domisili :
6. Nomor HP (WA dan :
telepon)
7. e-mail :
8 Delegasi :
9. Universitas :
10 Fakultas :
.
11 Program Studi :
.
12 Riwayat Penyakit :
.

B. Riwayat Akademik

Pendidikan Formal
Jenjang Instansi Tahun
TK
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
Diploma/Sarjana
1 | DAM PC IMM DJAZMAN AL-KINDI KOTA YOGYAKARTA
 Pendidikan Non-Formal
Jenis Nama Tahun

C. Riwayat Keorganisasian
Organisasi / Lembaga Jabatan Periode

D. Riwayat Perkaderan
Perkaderan Tahun Tempat

E. Riwayat Pelatihan
Pelatihan Tahun Penyelenggara

F. Kompetensi Religius
1. Sholat Berjamaah b. > 3 x sepekan
a. 5 waktu c. < 3 x sepekan
b. > 2 waktu
c. < 2 waktu 3. Membaca Al-Qur’an
a. Tahsin
2. Shalat Tahajud b. Lancar
a. Setiap hari c. Terbata-bata
2 | DAM PC IMM DJAZMAN AL-KINDI KOTA YOGYAKARTA
 a. Lancar
b. Bisa
4. Intensitas Membaca Al-Quran c. Tidak Bisa
a. Setiap hari
b. > 3 x sepekan 7. Mengikuti majelis taklim
c. < 3 x sepekan a. > 3 x sepekan
b. < 3 x sepekan
5. Hafalan Al-Qur’an c. 1 x sebulan
a. > 5 Juz
b. Juz 30 8. Membina jamaah
c. Surat atau ayat-ayat pilihan a. > 2 kelompok
b. 1-2 kelompok
6. Apakah anda bisa membaca Kitab c. Tidak punya
Arab (tanpa harakat)?

G. Kompetensi Intelektual
1. Karya tulis tentang yang pernah dipublikasi
Karya Tahun Media

2. Buku kajian yang pernah dibaca dan diresume

Judul Buku Penulis Tahun

H. Kompetensi Humanis
1. Aktifitas Sosial (Karang Taruna, RT, RW, BPD, Dll)
Jenis Jabatan Tahun

2. Karya Kepeloporan Masyarakat di Bidang Ekologi

3 | DAM PC IMM DJAZMAN AL-KINDI KOTA YOGYAKARTA

 Karya Tahun

I. Target dan Motivasi

1. Target yang ingin diraih dalam DAM

2. Motivasi mengikuti DAM

Dengan ini mengisi data riwayat hidup ini saya menyatakan bahwa: “Berkomitmen
mengikuti seluruh serangkaian agenda dan ketentuan Darul Aqrom Madya yang
diselenggarakan oleh PC IMM Djazman Al-Kindi Kota Yogyakarta pada tanggal
24-28 November 2021”.

_______________, __ Oktober 2021

Hormat saya,

(_____________________________
_____)
NIA.

4 | DAM PC IMM DJAZMAN AL-KINDI KOTA YOGYAKARTA