KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS-PAI)
Jalan : Jenderal Sudirman No 5 Mejayan, Telepon: 0351-388597, e-mail:
simpaiskabmadiun@gmail.com
MADIUN

INSTRUMEN MONITORING
PELAKSANAAN PESANTREN RAMADHAN
JENJANG SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2022/2023
Nama Sekolah Penyelenggara : SDN JIWAN 02
Nama Kepala Sekolah : SRI HARTATIK, S.Pd
Nama GPAI : FARID ZAJULI, M.Pd
Tipe Penyelenggaraan : Tipe A / Tipe B / Tipe C
Jenis Pelaksanaan : Daring / Luring
Jumlah Peserta didik : 103 anak
Alamat : JL. Raya Solo No. 76
Telp / Fax : -
Email : sdnjiwan02@yahoo.co.id
Tanggal Monitoring :
Nama Petugas :

A. DATA PESERTA

Peserta Terdaftar Peserta Hadir Peserta Tdk Hadir

No KELAS
L P JML L P JML L P JML
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI

Jumlah

B. DOKUMEN ADMINISTRASI

Keterangan
No. Uraian
Ada Tidak Penjelasan
1 SK Kepanitiaan
2 Uraian Tugas Panitia
3 Daftar Hadir Peserta
4 Surat Ijin Orang Tua
5 Tata Tertib Pondok Ramadan
6 Kartu Peserta
7 Denah Ruang
 Keterangan
No. Uraian
Ada Tidak Penjelasan
Surat Tugas pemateri dan
8
pembimbing
9 Absensi pemateri dan pembimbing
10 Materi Pesantren Ramadan
Proposal Kegiatan Pesantren
11
Ramadan
Jadwal Pelaksanaan Pesantren
12
Ramadan

C. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Keadaan Ruang
a. Kondisi : Baik / cukup / kurang *)
b. Kebersihan : Baik / cukup / kurang *)
c. Penerangan : Baik / cukup / kurang *)
d. Peralatan ibadah : Baik / cukup / kurang *)
2. Pembagian Ruang
a. Jumlah Ruang : ......... buah
b. Jumlah Siswa per Ruang : ......... anak
c. Tempat Menginap : Ada/Tidak*)
3. Pelaksanaan Pesantren Ramadan
a. Kegiatan Pembiasaan

KETERANGAN
NO NAMA PEMBIASAAN
Terlaksana Tidak terlaksana
1. Puasa
2. Shalat Dluha
3. Shalat Fardlu Berjama’ah dan Wirid
4. Shalat Tarawih dan Witir
5. Kultum Ramadan
6. Tadarus Al-Qur’an
7. Dirosah Islamiyah
8. Zakat Infaq dan Sedekah (ZIS)
9. Bakti Sosial (Baksos) jika ada

b. Materi Utama Pesantren Ramadan

KETERANGAN
NO JUDUL MATERI
Disajikan Tidak disajikan
1. Dirasah Islamiyah
2. Puasa Ramadhan
3. Tarawih
4. Zakat
5. Idul Fitri
6. Citra Diri Anak Sholeh
7. Pencegahan Penyalahgunaan Narkoba
8. Moderasi Beragama
9. Kepemimpinan
 10. Adab Bergaul Muslim

4. Biaya Pelaksanaan Pesamtren Ramadan

a. Dari Orang Tua / Wali Murid : Rp. .................. per anak
b. Dari Sekolah (BOS) : Rp. .................. per anak
c. Sumber lain : Rp. ..................

Jumlah Total : Rp. ..................

D. Kegiatan Pembelajaran di sekolah pada Bulan Ramadhan

1. Jadwal pelajaran : Seperti Biasa / Jadwal Khusus*)
2. Jumlah jam tatap muka setiap hari : .................. JTM
3. Jadwal KBM : Jam ................. S/D jam .................
4. Alokasi setiap jam tatap muka : ................. menit
5. Kegiatan belajar siswa : Efektif / kurang efektif/ tidak efektif *)
6. Semangat belajar siswa : Baik / cukup / kurang *)
7. Kehadiran Siswa : Baik / cukup / kurang *)
8. Kehadiran Guru : Baik / cukup / kurang *)

Mengetahui Madiun, .................................. 2023

Kepala Sekolah GPAI Petugas Monitoring

______________________ _____________________ _______________________

NIP NIP NIP

*) pilih salah satu