FORMULIR PENDAFTARAN MADRASAH DINIYYAH

MADIN

1. Nama Lembaga : Madrasah Diniyyah Al Muwahhidin

2. Alamat :
a. Jalan : Jalan Sopari
b. Kelurahan : Salebu
c. Kecamatan : Majenang
d. Kabupaten : Cilacap
e. Nomor Telp/HP : 08994798558
3. Didirikan pada tanggal :
4. Nama Pendiri :
5. Nama Kepala Lembaga :
6. Waktu/Jam Belajar : Pagi/Siang/Sore hari jam 16.00 s.d. 17.30
7. Jumlah Santri : Laki-laki : ............
Perempuan : ............
Jumlah : ............
8. Jumlah Ruang Belajar : 4
9. Status Tanah : wakaf
10. Status Bangunan Gedung : Milik sendiri/pinjam/sewa
11. Kurikulum yang digunakan : ( )Kementerian Agama
( )Kurikulum Mandiri
( )Kombinasi Kemenag dan Mandiri

12. Administrasi Lembaga :

a. Buku Induk Santri : Ada/Tidak
b. Buku Agenda Nomor Surat : Ada/Tidak
c. Buku Expedisi Surat Keluar : Ada/Tidak
d. Buku Tamu : Ada/Tidak
e. Buku Absensi Santri : Ada/Tidak
f. Buku Absensi Ustadz/Ustadzah : Ada/Tidak
g. Buku Raport : Ada/Tidak

13. Kelengkapan Dokumen

Kelengkapan
No Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1 Formulir Pendaftaran
2. Profil Lembaga
3. Fc. Akte Notaris Lembaga Penyelenggara
Pendidikan
4. Fc. Sah SK Struktur Organisasi Yayasan
5. Fc. KTP pengurus lembaga penyelenggara
6. Fc. Struktur Lembaga pendidikan (Kepala, Guru,
Tendik)
7. Fc. KTP Kepala, Guru, Tendik

14. Persyaratan Teknis

No Dokumen Kurikulum Kelengkapan Keterangan
 Ya Tidak
1 Standar Kompetensi Lulusan
2 Standar Isi
3 Standar Proses
4 Standar Evaluasi
15. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Kelengkapan
No Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1 Jumlah Minimal Guru
2 Kompetensi Guru
3 Kompetensi Kepala
4 Kompetensi Tenaga Administrasi
16. Sarana dan Prasarana
Kelengkapan
No Dokumen Keterangan
Ya Tidak
1 Ruang belajar
2 Ruang guru
3 Ruang kepala
4 Ruang tenaga administrasi
5 Ruang ibadah
6 Ruang bersuci
7 Ruang bermain
8 Media pembelajaran

Cilacap, .........................2020

Ketua Organisasi/Yayasan Penyelenggara

.......................................